基于數據挖掘的《臨證指南醫案》治療咳嗽用藥規律研究

楊勤軍 王心恒 李澤庚 童佳兵 楊程 張星星

摘要：目的? 分析《臨證指南醫案》治療咳嗽處方用藥規律，為臨床辨治提供思路。方法? 整理《臨證指南醫案》治療咳嗽醫案，采用SPSS22.0對其處方用藥進行頻次、關聯規則和聚類分析，變量間相似性測度采用Pearson相關系數。結果? 納入247案，涉及19種證型、180味藥物，共用藥1654頻次。高頻藥物有大棗、麥冬、炙甘草、苦杏仁，用藥重在健脾益氣、潤肺、降氣止咳。挖掘得到關聯規則28條（2味藥18條、3味藥10條），包括“北沙參→麥冬”“生姜→大棗”“桂枝-大棗→炙甘草”“南沙參-桑葉→苦杏仁”等;聚類分析得到9類藥物，包括“大棗-炙甘草”“桑葉-南沙參-玉竹”“石斛-北沙參-白扁豆”等多種藥物組合。結論? 葉氏臨證辨治咳嗽尤重肺、脾、胃，善用甘溫之品益氣補脾，甘潤之品滋養肺胃。

關鍵詞：葉天士;臨證指南醫案;咳嗽;用藥規律;數據挖掘

中圖分類號：R249;R2-05? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0101-05

葉桂，字天士，號香巖，清代著名新安醫家，《清史稿》評價其曰：“二百余年大江南北言醫者莫不奉為宗師。”葉氏貫徹古今醫術，不僅在溫病方面貢獻突出，在內傷雜病方面亦有很深的造詣，其學術精華主要體現在其醫案中。《臨證指南醫案》為其門人華岫云等收集整理其醫案編寫而成，內容詳實，旁征博引，用藥靈活，頗具特色。本研究通過對《臨證指南醫案》中咳嗽病案證型及用藥進行分析，探討葉天士臨證治療咳嗽的處方用藥規律，促進其臨證經驗的傳承及咳嗽病證的現代中醫藥臨床治療。

1? 資料與方法

1.1? 數據來源與篩選

本研究醫案均來自葉天士《臨證指南醫案》[1]，并且符合以下條件：①以咳嗽為主癥的醫案，符合咳嗽診斷標準（參照《中醫病證診斷療效標準》[2]）;②中藥湯劑方藥且有完整藥物組成;③首診和二診處方，二診病案獨立為一案且主癥為咳嗽;④醫案重復者只取其一。

1.2? 數據規范與錄入

古籍醫案多出現中藥別名，根據《中華人民共和國藥典》（一部）[3]對藥物名稱進行規范，防止出現異名同藥，如“新會皮”規范為“陳皮”，“熟冬術”規范為“白術”，“白沙參”規范為“南沙參”，余皆仿此;未標注炮制方法的藥物按生品錄入，如“甘草”“白芍”。醫案中僅出現方劑名稱的，參考《方劑學》[4]補充完整藥物。

參照《中華人民共和國藥典》（一部）[3]對《臨證指南醫案》治療咳嗽病案藥性、歸經等進行規范。藥物藥性按照大寒、寒、微寒、涼、大熱、熱、溫、微溫、平9類進行統計;藥味按照酸、苦、甘、辛、咸、微苦、澀、淡8類進行統計;歸經按照肺、大腸、胃、脾、心、小腸、膀胱、腎、心包、三焦、膽、肝十二經進行統計。

參照全國高等中醫藥院校“十二五”規劃教材《中藥學》[5]將醫案中出現藥物按功效歸為23類。以《咳嗽中醫診療專家共識意見（2011版）》[6]及“十二五”規劃教材《中醫內科學》[7]“咳嗽”篇為標準進行證型統計。

采用Excel2016建立數據庫，為保證數據的準確性，為結果的可靠性提供保障，數據由2人進行審核錄入。

1.3? 數據分析

描述性分析。采用Excel2016對藥物使用頻次、類別屬性及藥物歸經及證型分布等信息進行頻數統計。每味中藥頻數除以上述條件下的病案總數即為該藥的使用頻率（頻次÷病案數×100%）。

關聯規則分析。使用IBM SPSS Modeler18.0軟件的Apriori算法對藥物進行關聯分析，以最小支持度10%、最小置信度70%提取藥物2項關聯規則結果，以最小支持度10%、最小置信度60%提取3項關聯規則結果，從而得到《臨證指南醫案》中葉天士辨治咳嗽的常用藥對和藥組。

聚類分析。使用SPSS22.0對統計頻數較高的藥物進行聚類分析，本文采用系統聚類法，變量之間的相似性測度選用Pearson相關系數。通過系統聚類方法，把數據中相似程度較高的數據歸為一類，把相互疏遠的歸為不同的類，從而得出葉天士辨治咳嗽的臨證組方用藥規律。

2? 結果

2.1? 高頻藥物

本研究共納入咳嗽醫案247案，涉及藥物180味、1654頻次，平均每方9味藥。使用頻次≥15的藥物共37味（1136次，68.7%），排名前10位的藥物分別為大棗、麥冬、炙甘草、苦杏仁、茯苓、甘草、桑葉、薏苡仁、人參、南沙參。其中大棗、甘草、茯苓、薏苡仁、人參培補中焦脾胃，絕生痰之源;麥冬、南沙參、石斛、北沙參滋陰潤肺。結果見表1。

2.2? 藥物藥性、藥味及歸經

180味藥物涉及藥性9種、藥味8種、歸屬十二經。以寒、溫、平性藥物為主，其中寒性藥物使用最多;以甘、苦、辛味藥物為主，酸、咸、微苦、淡味藥物次之;主要歸肺、肝、脾、胃經。結果見表2～表4。

2.3? 藥物功效分類

180味藥物按藥物功效可分為23類，排名前11位藥物分類情況見表5。以補虛藥、清熱藥、化痰藥、解表藥及收澀藥為主（130味，69.5%），使用頻次較高的有補氣藥、補陰藥、利水滲濕藥、清熱藥、解表藥、止咳平喘藥、補血藥等。

2.4? 中醫證型分布

根據咳嗽病機及用藥特點，將咳嗽醫案歸納出脾胃虧虛證、肺陰虧虛證、風熱犯肺證、腎陰虧虛證、痰熱郁肺證、肺胃陰虛證、肝火犯肺證、燥邪傷肺證、肺腎虧虛證、瘀血阻絡證、胃氣上逆證等19種證型，結果見表6。

247案中實證127例，以熱證為主，包括風熱犯肺證、痰熱郁肺證、肝火犯肺證等;虛證120例，以脾胃虧虛與陰虛為主，包括脾胃虧虛證、肺陰虧虛證、腎陰虧虛證等。

2.5? 高頻藥物關聯規則

選取37味高頻藥物進行關聯規則分析，得到關聯規則28條。其中2味藥關聯規則18條，高置信度規則有“北沙參→麥冬”“生姜→大棗”“桂枝→炙甘草”等，見表7。3味藥關聯規則10條，高置信度規則有“桂枝-大棗→炙甘草”“南沙參-桑葉→苦杏仁”等，見表8。

2.6? 高頻藥物系統聚類

選取37味高頻藥物進行系統聚類分析，結果見圖1。聚類樹形圖可直觀顯示不同藥物的聚類情況，分析共得出藥對組合3對、3味藥組合4組、藥物組合體2組。

3? 討論

葉氏治療咳嗽以補氣藥、補陰藥、健脾利濕藥、清熱藥、解表藥、止咳平喘藥、補血藥、收澀藥、活血化瘀藥、化痰藥、理氣藥為主。《素問·咳論篇》曰：“久咳不已，則三焦受之……此皆聚于胃，關于肺。”《臨證指南醫案·咳嗽》曰：“從來久病，后天脾胃為要。咳嗽久，非客癥，治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽。”咳嗽遷延日久，葉氏常以大棗、甘草、人參、黃芪等補益肺脾之氣;以麥冬、南沙參、石斛、北沙參、玉竹等調補肺胃之陰。邵新甫總結為“若土虛而不生金，真氣無所秉攝者，有甘涼、甘溫二法，合乎陰土胃陽，陽土以配剛柔為用也”。茯苓、薏苡仁等健脾淡滲利濕藥乃專為水濕而設，水濕或濕熱祛，則咳嗽自止。

藥性主要集中于寒、溫、平。咳嗽往往伴有痰液和氣機不暢，痰液未化熱之前當以溫藥化之，久咳痰郁久化熱，當用清熱化痰之藥。藥味以甘、苦、辛為主。甘能補脾和中;辛能發散表邪，開氣宣濁，調理氣機;苦能清熱瀉火，降瀉肺氣。《臨證指南醫案》曰：“肺病，辛以散邪佐微苦以降氣為治……以苦降其逆，辛通其痹。”選用辛溫和苦寒截然相反的藥物配伍相互制約，而又共同治病;與解表藥相合，既使在外之表邪外透而解，又使郁里之邪內清而散，苦可制辛燥烈而無劫陰之弊，辛可制苦寒凝且無礙陽之虞，相得益彰[8]。用藥主要歸肺、胃、脾、肝、腎經。“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”咳嗽的病位在肺，與脾、胃相關，久則累及腎臟。外感咳嗽多由外邪犯肺、肺宣降失司所致;內傷咳嗽多由他臟累及肺臟，如木火刑金，灼液成痰;脾失健運、痰濕內蘊，久則肺脾氣虛，津液不得不散，更生痰液;咳嗽遷延不愈，往往耗傷肺之氣陰，金水相生，久則致腎陰耗傷。

常用藥對多為健脾益氣與養陰潤肺的藥物組合，體現了葉氏治病求本的臨證思想。肺虛及母，一在陽氣，一在陰津，陽氣不足責之于脾，陰津不足責之于胃，脾虛者甘溫益氣為主，胃虛者甘涼養陰為要，總不失“培土生金”之旨[9]。運用滋養肺胃之品可潤肺下氣止咳，運用健脾益氣之品，恢復脾氣散津之功能，則痰液得化，咳嗽自止。

常用角藥主要為黃芪建中湯配伍，可治肺虛及脾、中陽不足所致的久咳難愈。脾陽虛，脾失健運，痰濕內生，上干于肺，肺失宣肅，肺氣上逆之咳嗽，日久可造成肺脾兩虛，易感外邪，咳嗽遷延難愈。黃芪補肺脾之氣效宏，益衛固表;桂枝、白芍調和營衛;大棗、甘草益補脾和中。諸藥合用共奏益氣補中之功，治療肺脾兩虛治咳嗽效如桴鼓，堪稱“虛則補其母”與培土生金法則之典范。苦杏仁、南沙參、桑葉配伍可益氣解表、清肺潤燥、化痰止咳平喘，與肺喜潤惡燥生理特性相適應。葉氏采用潤藥治療咳嗽病因類型可分為肺胃陰傷、勞熱傷陰、熱傷胃陰、藥傷胃陰。

系統聚類結果表明，C1大棗、甘草配伍，補中益氣、祛痰止咳，脾運健旺則痰濕得化，主要用于脾胃虧虛所致咳嗽。C2桑葉、南沙參、玉竹皆入肺經，諸藥合用共奏疏散表邪、益氣養陰清肺、潤燥止咳之功，主要適用于燥邪犯肺證或肺陰虧虛證。C3石斛、北沙參、白扁豆共奏益胃生津、健脾化濕清熱、潤肺、補脾、和中之效，合汪機“甘溫培土兼益肺金”之學術思想，諸藥配伍適用于胃陰虧耗，津液不足，肺失濡潤之久咳難愈。C4桂枝、飴糖、白芍、黃芪，即黃芪建中湯之意。肺脾氣虛，衛外不固，易感外邪，肺失宣肅，痰濕內蘊，則咳嗽纏綿復作，“苦辛泄肺損胃，進建中得安”，葉氏擅用黃芪建中湯補中益氣、調和營衛，治療久咳。C5化橘紅、桔梗、浙貝母配伍理氣化痰止咳，使痰熱得清、氣機宣暢，適用于風熱犯肺挾濕或濕熱郁肺之咳嗽。C6天花粉、梔子具清肺瀉火之效，可用于治療肺熱咳嗽，配伍養陰潤肺之品可治療燥邪犯肺之咳嗽。C7石膏、粳米、桃仁。葉氏認為治咳“大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃敗減食致劇。”石膏清瀉肺熱，粳米益胃和中，防止石膏苦寒傷胃，桃仁止咳平喘，諸藥合用共奏清肺瀉熱、止咳平喘之功。C8阿膠、生地黃配伍清熱養陰潤肺。C9山藥、山茱萸、熟地黃、五味子配伍斂肺滋腎，填精益髓以固先天，補益脾胃以滋后天，適用于肺腎兩虛之咳嗽。

本研究采用關聯分析、系統聚類等數據挖掘方法[10]分析《臨證指南醫案》治咳方藥，揭示葉氏臨證辨治特點和用藥規律。結果表明，葉氏辨治咳嗽常以甘溫健中、益氣健脾、滋養肺胃、填精補腎和清肺瀉熱為思路進行組方用藥，這與肺喜潤惡燥、多用潤藥，以及咳嗽的常見病機如風熱犯肺、痰熱郁肺、脾胃虧虛、肺胃陰虛的中醫理論相符。聚類和關聯規則分析反映出葉氏的治法傾向，結合本病臨床特點，表明葉氏辨治咳嗽以肺、脾、胃為本，擅長從脾論治，多以甘溫、甘涼、甘潤之味益氣養陰、培土生金治其本，止咳平喘治其標，標本兼施、陰陽并調，則咳嗽自愈。

參考文獻：

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[5] 高學敏.中藥學[M].北京：人民衛生出版社，2014.

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[10] 趙志恒，穆超超.基于數據挖掘的《理虛元鑒》用藥規律研究[J].中國中醫藥信息雜志，2018，25（7）：92-94.

（收稿日期：2018-04-29）

（修回日期：2018-12-30;編輯：向宇雁）