血透患者血漿RBP與常用血營養指標的相關性研究

陶怡婷

[摘要] 目的 觀察終末期腎病維持性血液透析患者血漿視黃醇結合蛋白（RBP）的水平變化及其與傳統腎功能指標（尿素氮、肌酐）、傳統營養指標（白蛋白、轉鐵蛋白）水平的相關性，以評價血漿視黃醇結合蛋白水平對血液透析患者營養不良的診斷價值。 方法 選取2005年1月～2017年9月期間在我院血透中心規律透析的患者77例，血透維持時間在半年及以上，其中男32例，女45例，年齡均>18歲，測定上述患者的血液透析前血漿中的尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、RBP、轉鐵蛋白（TRF）、白蛋白（ALB）水平，采用線性回歸分析血漿中腎功能指標（BUN、Cr）、傳統營養指標（ALB、TRF）分別和RBP進行相關性分析，研究血漿視黃醇結合蛋白水平與尿素氮、肌酐、轉鐵蛋白、白蛋白水平的相關性。 結果 ①血透前尿素氮對RBP的影響差異無統計學意義（P>0.05）：血透前肌酐對RBP的影響差異有統計學意義（P<0.05），其影響是正向的，即肌酐水平每升高一個單位，RBP升高0.026個單位;②血漿轉鐵蛋白水平對血漿RBP的影響差異無統計學意義（P>0.05）;③血漿白蛋白對血漿RBP的影響差異有統計學意義（P<0.05），影響是正向的，即血漿白蛋白每增加一個單位，血漿RBP增加1.324個單位。 結論 血液透析患者血漿RBP可能作為一種血液檢測指標，提示血液透析患者存在營養不良。

[關鍵詞] 維持性血液透析：視黃醇結合蛋白：轉鐵蛋白：白蛋白：營養不良

終末期腎臟病患者腎臟功能幾乎喪失，維持性規律血液透析是維持患者生命的一種重要方式，在維持內環境平衡方面有著不可替代的效果。與此同時，維持性血液透析會有一系列的并發癥，如心功能不全、營養不良、貧血、高血壓等。營養不良是其常見的并發癥，同時也是預測患者預后的最關鍵指標之一，患者在進行血液透析之后，會加速人體蛋白質的分解，減少蛋白質的合成，從而造成營養不良的情況發生[1]。所以早期發現營養不良、及時進行干預對患者的預后有重要意義。

視黃醇結合蛋白（retinol-binding protein，RBP） 是維生素 A（Vit A）的運載蛋白，其將Vit A從肝臟中轉運至靶組織，在協助Vit A發揮生理功能中起著不可替代的作用[2]。目前視黃醇結合蛋白在臨床上的檢測主要用于評價腎功能、肝功能以及評價機體的營養狀態[3]。目前常用的全面營養評價方法有微量營養評價法（mini nutritional assessment，MNA）與主觀全面營養評價法（subjective global assessment，SGA），但其操作繁瑣，不易臨床檢查，難以簡單快速判斷營養不良：血清學營養指標雖不能單獨反映患者的營養狀況，但能較快反映營養支持治療的效果，也與住院患者的預后相關，是臨床應用較廣的營養指標。現國內常用于評價營養狀況的血清學指標主要為白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）和前白蛋白，有研究表明，血RBP 水平是反映營養性疾病療效的靈敏、特異性指標[4]。因RBP評價營養狀況在國內并未普及使用，本文主要討論我院血透中心患者血漿水平RBP與血漿白蛋白、轉鐵蛋白水平的相關性，以評價其在血透患者中的營養不良診斷價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月～2017年9月期間在我院血透中心的透析患者77例，血透維持時間在半年及以上，其中男32例，女45例，年齡均>18歲，所選患者近1個月內均無感染、消化道出血及其他相關并發癥出現。

1.2 方法

1.2.1 標本來源? 77例研究對象均在當日血液透析前且空腹狀態下抽取靜脈血3～4 mL，使用肝素鋰抗凝管留取血樣，所有標本均為當日送檢，測定所留血漿中的尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、RBP、轉鐵蛋白（transferrin，TRF）、白蛋白（albumin，ALB）水平。

1.2.2 檢測方法? 各血檢項目均在我院檢驗科進行檢驗，檢驗方法：血尿素氮采用脲酶速率法，血肌酐采用酶法，白蛋白采用溴甲酚綠法，轉鐵蛋白采用散射比濁法，視黃醇結合蛋白采用免疫比濁法。

1.3 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行分析。采用簡單線性回歸，分析血漿RBP的影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血透前尿素氮、肌酐與血漿RBP的相關性

采用線性回歸分析，RBP作為因變量，血透前尿素氮和血透前肌酐作為自變量進行回歸分析，見表1。結果顯示血透前尿素氮對RBP的影響差異無顯著性（P>0.05），而血透前肌酐對RBP的影響差異有統計學意義（P<0.05），其影響是正向的，即肌酐水平每升高一個單位，RBP升高0.026個單位。

2.2 血漿轉鐵蛋白水平對血漿視黃醇結合蛋白水平的影響

見表2。血漿轉鐵蛋白水平對血漿RBP的影響差異無顯著性（P>0.05）。

2.3血漿白蛋白對視黃醇結合蛋白的影響情況

見表3。血漿白蛋白對血漿RBP的影響差異有統計學意義（P<0.05），影響是正向的，即血漿白蛋白每增加一個單位，血漿RBP增加1.324個單位。

3 討論

血液透析（hemodialysis，HD）是急、慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。其通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在一根根空心纖維內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡：同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸。終末期腎臟病患者腎臟功能幾乎喪失，維持性規律血液透析是維持患者生命的一種重要方式，維持性血液透析會有一系列的并發癥，如心功能不全、營養不良、貧血、高血壓等。營養不良是其常見的并發癥，同時也是預測患者預后的最關鍵指標之一，早期發現營養不良、及時進行干預對患者的預后有重要意義。

RBP分子主要由 183 個氨基酸殘基及少量糖類組成，其分子量為 21 000，等電點 pH 值 4.4～4.8，沉降系數為3 s，半衰期僅3～12 h[5]。RBP在血液中與前白蛋白（TTR）結合轉運視黃醇，視黃醇-RBP通常與TTR形成1：1復合物而循環，TTR與結合RBP的視黃醇（Holo-RBP）形成的復合物可防止小分子的RBP從腎小球濾過[6，7]。Holo-RBP 可部分經腎小球濾過[8]，而游離 RBP 為更低相對分子質量蛋白，故可自由通過腎小球濾過膜。當腎小球濾過功能降低時，可使血RBP濃度升高，當腎臟疾病導致腎臟濾過功能降低時，血液中 RBP在體內蓄積，濃度即可升高：國內的一些研究表明，血RBP可以早期反映腎功能損傷[9]。血清肌酐目前是臨床上用于檢測患者腎功能的金指標，而血尿素氮水平除受腎功能影響外，還受消化道出血、感染等因素影響。雖然血透過程可以清除血肌酐，但經過一定時間（透析間期）的累積，血清肌酐一定程度反映了患者腎功能的情況。

血漿蛋白水平反映機體蛋白質營養狀況， 是目前臨床上最常用的營養評價手段之一[10]，常用的指標主要包括白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白等。血白蛋白是臨床上最常用的評價營養不良的指標，血清白蛋白的半衰期為 21 d，相對較長，只能反映慢性蛋白質缺乏，而不能反映急性蛋白質缺乏[11]。轉鐵蛋白在肝臟內合成，半衰期 8 d，作為營養不良指標比白蛋白靈敏，國內有研究提示，轉鐵蛋白在營養支持7 d后出現顯著變化，并隨著患者營養狀態的好轉逐漸上升，可作為評估患者營養狀況恢復的一項早期指標[12]。視黃醇蛋白的生物活性半衰期僅為12 h，在蛋白質和能量攝入的短期內即有明顯變化，對飲食治療反應迅速，表明視黃醇蛋白在營養狀態評定中起重要作用[13]，其對重癥患者、腸外營養支持治療患者的治療效果評價作用亦得到研究支持[14-15]。

本研究結果顯示：血透前血肌酐與視黃醇結合蛋白水平有正相關性，因血肌酐可以通過普通透析器清除，RBP分子量稍大，不能通過普通透析器清除，提示維持性血液透析的患者，血漿RBP可在一定程度上更準確的反映維持性血液透析患者腎功能的水平：血漿轉鐵蛋白水平對血漿RBP的影響不具有統計學顯著性（P>0.05），分析其原因，維持性血液透析患者多數存在貧血及使用鐵劑的情況，此種條件下可能影響轉鐵蛋白的水平，轉鐵蛋白本身還可能受其他因素影響：血漿白蛋白對血漿RBP的影響具有統計學顯著性（P<0.05），影響是正向的，提示血液透析患者血漿RBP水平雖然明顯升高，但仍與白蛋白有較好的相關性。

綜上所述，在血液透析患者中進行血漿視黃醇結合蛋白檢測可以作為營養不良的血液檢測指標。具體視黃醇結合蛋白在何種水平可以提示蛋白質營養不良，在尿毒癥患者中參考值為多少范圍，視黃醇結合蛋白下降提示營養不良的時間是否有優勢性，還需要進行更大規模、多中心的研究。

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