糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術后腸屏障功能的變化研究

于 偉,楊勇飛,夏 群

(安徽省蚌埠市中醫醫院普通外科 233000)

近年來，隨著對腸屏障功能的認識愈加深入，“腸道作為應激的中心器官”的概念已被廣泛接受。在創傷、手術應激和休克等狀態下，腸黏膜首先出現缺血性損傷，腸屏障功能減弱，細菌和毒素發生移位，導致全身膿毒血癥，并進展為多器官功能障礙綜合征(MODS)，威脅患者生命[1]。因此，在各種應激狀態下，對于腸屏障功能的保護顯得尤為重要。糖尿病是影響手術患者術后恢復的重要因素，然而，在糖尿病狀態下患者術后腸屏障功能的改變及糖尿病對腸黏膜屏障的影響，尚需要更多的研究提供理論支持。本文通過觀察糖尿病患者行腹腔鏡膽囊切除(LC)術后腸屏障功能的改變及恢復情況，進一步探討糖尿病對腸黏膜屏障的影響因素，為臨床預防糖尿病患者圍術期腸屏障功能障礙提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院普通外科2015年6月至2018年6月擇期行LC手術的糖尿病患者20例為觀察組，男9例，女11例；年齡40～67歲，平均(50.26±7.50)歲；膽道結石11例，慢性膽囊炎5例，膽囊息肉4例；糖尿病病史3～20年，平均(9.42±5.08)年；患者服用或未服用降糖藥物，入院時空腹血糖5.3～15.4 mmol/L，平均(7.6±5.5)mmol/L；患者均無明顯糖尿病并發癥。同時收集擇期行LC手術的非糖尿病患者45例作為對照組，男21例，女24例；年齡35～64歲，平均(48.82±8.14)歲；膽道結石29例，慢性膽囊炎10例，膽囊息肉6例。患者均無其他合并癥，近期無腹部外傷及手術史。 兩組患者的性別、年齡、疾病種類等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準(2015LS003)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法 觀察組患者術前通過皮下注射胰島素調整血糖水平至5.6～11.2 mmol/L。兩組患者手術均由同一醫師完成。常規術前準備，采用全身麻醉，患者取平臥位，采用四孔法手術，氣腹壓力12～15 mm Hg。置入操作器械后靠近壺腹部鈍性分離膽囊三角，分辨膽囊管和膽囊動脈，并分別鈦夾夾閉。順逆結合將膽囊自肝下緣膽囊床剝離，切除膽囊并取出，創面徹底止血后縫合穿刺孔，根據情況放置引流管。

1.3標本采集和測定 分別于術前及術后0、24、48、72 h留取患者靜脈血，部分標本送檢驗科檢測白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)等指標，其余血標本經2 000 r/min離心10 min，取血清保存于-80 ℃待測。D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)采用分光光度法檢測，腸脂肪酸結合蛋白(IFABP)應用ELISA測定。

2 結 果

2.1手術情況 患者手術均獲成功，無中轉開放手術。所有患者術前血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，術后血糖控制在10 mmol/L以下。患者術后均無出血、感染及其他并發癥出現，術后4～6 d順利出院。

2.2兩組患者術后腸屏障功能情況 兩組患者的手術時間及術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后肛門排氣時間較對照組明顯延長，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者血WBC、CRP、D-乳酸、DAO、IFABP水平均在術后開始升高，24 h達到高峰，之后逐漸下降；對照組患者術后72 h除WBC外其他指標基本恢復至術前水平(P>0.05)，而觀察組患者術后72 h各指標仍明顯高于術前水平(P<0.05)。兩組患者術后各時間點血WBC和CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者血D-乳酸、DAO、IFABP水平在術后24、48、72 h均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3糖尿病患者糖尿病持續時間對術后腸屏障功能的影響 將糖尿病患者按糖尿病病史分為：<10年組、>10年組，兩組患者性別、年齡、血糖控制水平、手術時間、術中出血量及術后肛門排氣時間差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者血WBC、CRP、D-乳酸、DAO、IFABP水平均在術后開始升高，24 h達到高峰，之后呈下降趨勢，兩組各指標術后各時間點(除術后24 h CRP、術后72 h D-乳酸)差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4糖尿病患者血糖水平對術后腸屏障功能的影響 根據衛洪波教授團隊對術前血糖控制的臨床推薦，將糖尿病患者分為：<10 mmol/L組、>10 mmol/L，兩組患者的性別、年齡、糖尿病持續時間、手術時間、術中出血量及術后肛門排氣時間差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者血WBC、CRP、D-乳酸、DAO、IFABP水平術后即開始升高，24 h達到高峰，之后逐漸下降。>10 mmol/L組患者在術后48、72 h的血CRP、DAO、IFABP水平明顯高于小于10 mmol/L組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術前后各檢測指標的變化

a：P<0.05，與對照組比較；b：P<0.05，與術前相比

表2 不同糖尿病病史患者手術前后各檢測指標的變化

a：P<0.05，與<10年組比較；b：P<0.05，與術前相比

表3 不同血糖水平糖尿病患者手術前后各檢測指標的變化

a：P<0.05，與<10 mmol/L組比較；b：P<0.05，與術前相比

3 討 論

腸屏障功能對患者外科手術后恢復的重要作用已得到臨床學者的認同[2]，研究認為腸道是外科應激反應的中心器官，是全身炎性反應綜合征(SIRS)及MODS的始動器官[3]。外科手術應激可造成腸屏障功能障礙，目前研究認為其機制包括：(1)手術應激造成腸黏膜缺血缺氧，腸細胞內酸中毒，三磷酸腺苷(ATP)產生減少，加重腸黏膜損害；(2)腸黏膜通透性增加，腸腔細菌移位，產生毒素造成腸黏膜進一步損傷；(3)缺血再灌注導致氧自由基產生增多，損傷腸黏膜；(4)缺血也可造成腸黏膜免疫功能障礙。國內外研究證實，LC手術較開放性膽囊切除術可明顯減輕對腸屏障功能的損傷及全身應激反應，促進腸功能的恢復[4-6]。然而，目前研究多關注于促進腸功能恢復的藥物研究，而通過調整術前狀態降低術后腸功能障礙發生率的研究并不多。

眾所周知，糖尿病能夠引起患者病理生理改變，從而影響術后病情的恢復。研究證實，糖尿病能夠通過多種途徑導致腸屏障功能障礙的發生。MIN等[7]發現糖尿病小鼠腸上皮細胞之間緊密連接破壞，且D-乳酸水平升高，并且與糖尿病引起的細胞 Notch/Hes1信號通路改變相關。QING等[8]則發現高糖能夠通過Sdc1/HPSE通路誘導腸上皮細胞損傷。本文發現在手術時間及出血量等無明顯差別的手術條件下，糖尿病患者術后肛門排氣時間延長，且D-乳酸、DAO、IFABP等反映腸功能的指標明顯升高，提示糖尿病患者術后腸黏膜損傷較非糖尿病患者加重，且恢復較慢，說明糖尿病狀態加重了術后腸屏障功能的損傷。

WBC和CRP可反映患者術后的炎癥及應激狀態，而D-乳酸、DAO、IFABP等與腸屏障功能障礙相關[9]。D-乳酸是腸道固有細菌的代謝終產物,由于哺乳動物機體各種組織均不產生D-乳酸,也沒有快速代謝分解D-乳酸的酶系統,因此外周血中的D-乳酸水平可反映腸屏障功能狀態。喬治等[10]認為腹部外科手術后腸屏障功能障礙可導致血漿D-乳酸水平的升高。DAO是存在于人類腸黏膜細胞胞漿中具有高度活性的酶,腸缺血時DAO因腸黏膜細胞損傷而釋放入血，導致血中的DAO水平升高。因此,血漿中DAO水平能夠反映腸黏膜損傷程度。IFABP主要位于小腸黏膜上皮細胞胞漿中，當腸道通透性增加時，IFABP通過毛細血管及毛細淋巴管進入血液循環，可在外周血中檢測到。有研究認為[11-13]，IFABP可作為外科手術應激狀態后腸屏障功能障礙的早期標志。本研究發現，兩組患者血WBC、CRP、 D-乳酸、DAO、IFABP水平在術后均明顯升高，24 h達到高峰，之后逐漸下降。說明兩組患者術后均處于應激狀態，且發生了腸屏障功能障礙，但觀察組患者術后腸功能障礙更加明顯。

研究已明確血糖水平與術后并發癥的發生密切相關，嚴格控制血糖能夠減少重癥患者和手術患者并發癥的發病率和病死率，改善預后[14]。目前認為將血糖控制在正常水平有利于維持機體內環境的穩定，避免脂肪動員產生大量游離脂肪酸，從而減少機體分解代謝，減輕炎性反應[15-16]，進一步導致腸屏障功能損傷的改變[17]。筆者通過分析糖尿病患者血糖控制水平對腸屏障功能的影響發現，盡管高血糖(>10 mmol/L)的患者術后肛門排氣時間無明顯延長，但術后腸屏障功能相關指標恢復較慢，說明術前血糖控制能夠促進術后腸功能的恢復。

綜上所述，患者行LC手術后發生了腸屏障功能障礙，且糖尿病狀態可加重腸黏膜損傷，并且使其恢復減慢。糖尿病患者嚴格控制血糖水平能夠減少腸屏障功能損傷。在臨床工作中，對于需要手術的糖尿病患者，尤其血糖控制不佳的患者，應更加注意圍術期預防腸屏障功能障礙的發生。