nSIMV聯合TSP體位治療早產兒原發性呼吸暫停的臨床研究

沈蕾蕾，任 浩，陶 敏，范文婷，胡 影

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院兒科，重慶 400038)

呼吸暫停是早產兒最常見的臨床癥狀，特別是低出生體質量兒更易發生，因早產兒腦干呼吸中樞發育不成熟所導致的呼吸暫停稱為原發性呼吸暫停(primary apnea of premaurity，AOP)，AOP的發生率與胎齡呈反比，體質量小于1 000 g兒童其發生率達80%[1]。兒科NICU住院的早產兒中極低出生體質量占32.3%，呼吸暫停發生率約49%[2]。呼吸暫停若處理不及時或處理不當可導致其反復發作，最終引起早產兒呼吸衰竭、顱內出血及缺氧缺血性腦損傷，甚至猝死等嚴重后果[3-4]。約有25%胎齡小于34周的早產兒需要藥物或機械通氣支持治療，以避免反復發作的呼吸暫停導致窒息風險[5-6]，有效地防治早產兒呼吸暫停在臨床工作中具有重要的意義。經鼻持續氣道正壓通氣(nCPAP)在臨床上已廣泛應用于治療

表1 3組一般資料比較

AOP，并取得了一定的效果[7]，但在中樞性呼吸暫停、呼吸動作微弱等造成通氣不足情況下，nCPAP可能就不足以支持患兒的呼吸功能[8]。經鼻同步間歇指令通氣(nasal synchronous intermittent mandatory ventilation，nSIMV)是一種特殊的無創正壓通氣(nIPPV)，能與患兒呼吸同步，減少呼吸肌做功，相較于nCPAP能更有效地減少呼吸暫停的發作[9]，近年來大量應用于臨床治療早產兒呼吸暫停及早產兒呼吸窘迫綜合征(RDS)。TSP體位是一種特殊的俯臥位，它可使早產兒肺下端通氣處于最佳狀態，減少呼吸暫停的發作，避免不良反應的發生。本研究探討nSIMV聯合TSP體位治療早產兒AOP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年5月本院新生兒重癥監護室住院的60例胎齡小于36周的AOP早產兒為研究對象。當發生AOP時，立即給予彈足底、托背等刺激，并采用咖啡因靜脈輸注以興奮呼吸中樞，但治療后效果不佳，呼吸暫停仍有反復發作，故予不同模式無創機械通氣治療。將患兒分為nCPAP、nSIMV、nSIMV+TSP組，每組20例。納入標準：(1)胎齡小于36周；(2)發作時間均在出生后28 d以內；(3)呼吸停止時間大于20 s，伴發紺，經皮血氧飽和度(TcSpO2)<85%，伴心率減慢(<100次/分)[10]；(4)達到無創通氣指征。排除標準：(1)由低血糖、低體溫、電解質紊亂等其他原因導致的繼發性呼吸暫停；(2)先天性畸形、遺傳代謝性疾病；(3)嚴重感染、顱內出血或伴隨有心、肺、腎等臟器并發癥。患兒家屬簽署知情同意書。3組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 nCPAP組:采用持續正壓通氣系統(STEPHAN CPAP B Plus)。初調參數：CPAP壓力4～6 cm H2O，FiO20.21～0.50(維持TcSpO2在90%～95%)。當CPAP壓力2～3 cm H2O，FiO2<0.3，持續觀察至少4 h以上均未出現呼吸暫停，停用nCPAP。nSIMV組:采用具有SIMV功能的呼吸機(STEPHAN小兒呼吸機Christina型)，連接無創機械通氣雙鼻塞(與nCPAP鼻塞相同)。初調參數：R 25～35次/分，PIP 10～15 cm H2O，PEEP 4～6 cm H2O，FiO 0.21～0.50(維持TcSpO2在90%～95%)。效果滿意后逐漸降低PIP至6 cm H2O，PEEP 2 cm H2O，FiO<0.3，R<10次/分，持續觀察至少4 h以上均未出現呼吸暫停，停用nSIMV。nSIMV+TSP組:在nSIMV機械通氣下采用TSP體位，即胸部呈傾斜狀，保持頭部與腹部呈水平位，頭、胸部均高于腹部，腹部則高于下肢(圖1)，效果滿意后逐漸降低PIP至6 cm H2O，PEEP 2 cm H2O，FiO<0.3，R<10次/分，持續觀察至少4 h以上均未出現呼吸暫停，停用nSIMV。

圖1 TSP體位

1.3療效判定 顯效：呼吸支持24 h內呼吸暫停發作明顯改善，呼吸節律轉為正常，且48 h內呼吸暫停不再發作；有效：呼吸支持24～48 h患兒呼吸節律有所好轉，呼吸暫停發作明顯改善，且72 h內呼吸暫停不再發作；無效：72 h內仍有反復的呼吸暫停發作，或患兒病情加重需氣管插管。

1.4觀察指標 記錄3組患兒治療前后2 h血氣分析、呼吸暫停、心率下降的發作次數，以及呼吸機使用時間、住院時間和治療后的并發癥(胃腸道)情況。

2 結 果

2.13組患兒治療前后的血氣分析 治療前各組患兒氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、血氧飽和度(SaO2)差異無統計學意義(P>0.05)，治療后差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，nSIMV組和nSIMV+TSP組患兒PO2、SaO2明顯高于nCPAP組(P<0.05)，PCO2明顯低于nCPAP組(P<0.05)，nSIMV組和nSIMV+TSP組間差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

2.23組患兒治療效果比較 治療前各組患兒呼吸暫停、心率下降差異無統計學意義(P>0.05)，治療后差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，nSIMV組和

表2 治療前后各組患兒血氣分析

表3 治療前后各組患兒心率和呼吸情況次/分)

nSIMV+TSP組每分鐘呼吸暫停次數、心率下降次數 均明顯低于nCPAP組(P<0.05)，nSIMV組和nSIMV+TSP組間差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

2.33組患兒呼吸機使用時間、住院時間及并發癥情況 nSIMV組、nSIMV+TSP組患兒應用呼吸機時間分別為 (50±9)、(48±3)h，差異無統計學意義(P>0.05)，但均明顯少于nCPAP 組(88±12)h(P<0.05)。nSIMV組、nSIMV+TSP組患兒平均住院時間分別為(12.86±2.20)、(13.10±2.31)d，差異無統計學意義(P>0.05)，但均明顯少于nCPAP 組(18.89±2.11)d(P<0.05)。3組患兒治療后腹脹、喂養不耐受等胃腸道不良反應以nCPAP組最高(8例)，nSIMV組、nSIMV+TSP組分別為3、4例，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

AOP是新生兒尤其是早產兒常見的臨床癥狀，胎齡越小，出生體質量越低，發生率越高，若反復發作未及時處理會引起神經系統缺氧性損傷甚至猝死。近年來隨著國內被救治的極低和超低出生體質量早產兒數量的增多，AOP的問題也變得越來越突出。

大多數AOP通過擺正體位、刺激及藥物治療可以得到有效地改善。目前治療AOP的主要藥物為甲基黃嘌呤類，臨床上主要使用包括咖啡因及氨茶堿，其通過刺激呼吸中樞相關的神經元，提高分鐘通氣量，增加心輸出量，從而改善氧合，但部分AOP早產兒通過興奮呼吸中樞藥物治療后效果仍不佳，發作次數依舊頻繁，嚴重影響患兒氧合狀態甚至危及生命，故而需給予呼吸機輔助呼吸治療，其中無創呼吸機輔助通氣模式為治療首選[11]。

在過去數十年中，nCPAP一直是早產兒呼吸暫停最常用的無創呼吸支持模式，它通過鼻塞給予氣道持續正壓，使氣道保持一定的擴張狀態，防止上氣道及肺泡塌陷，減少氣道阻力，增加功能殘氣量，從而改善氧合及肺功能[12]。但在臨床工作中仍有一部分患兒通過nCPAP治療后呼吸暫停未能得到有效改善，需給予氣管插管并機械通氣才能得到緩解。nSIMV是一種特殊的nIPPV，同時具有SIMV和nCPAP兩種模式的優勢，它是在nCPAP基礎上增加了一定設置頻率的間歇正壓，并通過囊式腹部傳感器使間歇正壓頻率能和自主呼吸同步，在患兒自主呼吸活躍時，觸發呼吸機通過鼻塞給予同步間歇正壓呼吸支持，而在重度呼吸暫停時仍然可通過設置的呼吸頻率給予正壓通氣使早產兒恢復自主呼吸，并且還能增加潮氣量和每分鐘通氣量，提高平均氣道壓，增加氣體交換，相較于nCPAP具有更強的呼吸支持作用[13-14]。

TSP體位是一種特殊的俯臥位，它可使早產兒肺下端通氣處于最佳狀態，減少呼吸暫停的發作。早產兒因其特殊的系統解剖及生理功能，導致其易發生呼吸肌疲勞甚至呼吸困難，而呼吸肌的疲勞在呼吸暫停中發揮著重要作用，這也就解釋了以往通過俯臥位通氣能有效改善早產兒的呼吸暫停，但長時間的俯臥位常常使患兒感覺不適。TSP體位更加符合人體工學，增加了患兒體位的穩定性和舒適度，減少人為調整其體位的操作，減輕了護理的工作量，它通過使胸部單獨呈適度傾斜位，并保持頭部與腹部呈水平位，在這種體位下患兒頸部呈傾斜狀，從而減少氣道阻力及呼吸肌做功，減輕了呼吸肌疲勞，增強了患兒的呼吸功能。本研究結果顯示，nSIMV聯合TSP體位各方面治療效果均優于nCPAP，而相較于單獨使用nSIMV在改善氧合方面更具有優勢，從而更有利于減少呼吸暫停的發生。

本研究結果顯示nSIMV及nSIMV聯合TSP體位組機械通氣后血氣中PCO2明顯低于nCPAP組，即二氧化碳潴留發生率明顯降低。這可能是由于nSIMV的通氣原理是在患兒自主呼吸的基礎上給予一定頻率的間歇通氣，因為傳感器的存在，可達到和患兒自主呼吸同步，若傳感器在所設置的時間內沒有探測到自主呼吸，則呼吸機自動啟動后備通氣，從而加強了胸部和腹部呼吸運動的同步協調，既減少氣道阻力，又能調節呼吸肌并保證呼吸肌得到休息，同時加大潮氣量，改善二氧化碳潴留情況。由于血氣分析結果的明顯改善，呼吸暫停的明顯減少，使得呼吸機的使用時間明顯縮短，住院時間亦相應減少，從而減輕了患兒家庭的經濟負擔。

早產兒因本身胃腸道功能發育不成熟，易出現嘔吐、腹脹、喂養不耐受甚至壞死性小腸結腸炎等消化道異常表現，nCPAP 通過鼻腔持續正壓通氣，導致部分氣體通過食管進入胃腸道，容易加重上訴問題。nSIMV為間歇通氣，設置了一定的呼吸頻率，且與患兒自主呼吸同步，并能提供穩定的PIP和PEEP，本身可以減少進入胃腸道的氣體量及氣體壓力，從而降低嘔吐、腹脹及喂養不耐受的發生率[15]。本研究結果表明，3組患兒發生胃腸道不良反應無明顯差異，可能是由于本次試驗例數有限，需進一步的大樣本研究，但就發生率而言nCPAP組明顯較高，說明nCPAP更容易導致胃腸道并發癥的發生。

綜上所述，nSIMV與nCPAP治療早產兒呼吸暫停均安全有效，nSIMV在改善二氧化碳潴留及減少胃腸道不良反應上更有優勢，而聯合TSP體位能更加有效地改善通氣、增加氧合、減少呼吸肌做功，從而減少早產兒呼吸暫停的發生，縮短呼吸機的使用時間及住院時間，減輕患兒家庭經濟負擔，值得在臨床上推廣。