改良Miccoli術式治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床療效*

孫達欣，宋景雙，唐 巍，黃 林

(桂林醫學院附屬醫院乳腺甲狀腺外科，廣西桂林 541000)

甲狀腺腫瘤的外科治療方式分為傳統開放性手術、全腔鏡手術及改良Miccoli 術式(腔鏡輔助下頸部小切口甲狀腺手術)。傳統的開放性術式創傷較大，術后并發癥較多，恢復期長，頸部易留下5～8 cm瘢痕，給患者造成極大的痛苦。全腔鏡手術在頸部雖然具有完美的美觀效果，但由于切口入路多在乳暈或者腋窩，皮下隧道較長、剝離面大、創傷較大、手術時間并無縮短、術后患者疼痛較強，總體來看相較于傳統開放性手術并不占優勢[1-2]。而改良 Miccoli 術式主要是在腔鏡輔助下于頸前胸骨切跡上方做一小切口，操作過程是在人為建立的腔隙下進行，兼具了微創與美容的效果。當前，改良 Miccoli 術式已被廣泛應用于甲狀腺良性腫瘤的外科手術當中[3-4]，而對于無側頸區淋巴結轉移的甲狀腺乳頭狀癌患者的應用臨床少見報道。本研究探討改良 Miccoli 術式治療甲狀腺乳頭狀癌與良性腫瘤的療效。

表1 兩組患者術中、術后情況

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選本科2016年10月至2017年10月收治的甲狀腺良、惡性腫瘤患者共100例，分為對照組和觀察組。對照組50例患者術前經彩超/甲狀腺細針穿刺細胞學證實為良性腫瘤,術后病理亦證實，并且均具備手術指證;其中男11例，女39例，年齡26～69歲，平均(52.56±10.10)歲，結節直徑0.3～5.2 cm,平均(2.8±1.26)cm；甲狀腺腺瘤9例，結節性甲狀腺腫38例，結甲伴腺瘤3例。觀察組50例患者術前經彩超/CT證實無側頸區淋巴結轉移，術后經病理證實為惡性腫瘤；其中男3例，女47例，年齡22～60歲，平均(43.28±10.07)歲，癌灶直徑(0.1～1.9)cm,平均(0.83±0.39)cm；微小乳頭狀癌31例，乳頭狀癌19例。所選患者均滿足以下標準:(1)既往無頸部手術史；(2)無肝、腎等重要器官功能障礙；(3)凝血功能無異常；(4)無精神類疾病，可以進行良好的溝通[5]。兩組患者在性別、年齡、腫瘤數目等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法 對照組:患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，肩背部墊枕，常規消毒鋪巾，于胸骨切跡上方大約2 cm處行2.5 cm橫切口，依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，上下游離皮瓣，對切口進行保護。縱行切開頸白線，分離帶狀肌至甲狀腺，對甲狀腺外科間隙進行充分游離，懸吊拉鉤建立腔隙，置入5 mm 30°廣角腔鏡。剝離子鈍性游離甲狀腺上、下極，超聲刀凝閉并切斷甲狀腺上極血管，懸韌帶，中靜脈及下極血管，于腺葉背側解剖喉返神經及甲狀旁腺并予以保護，根據結節的位置及數目進行腺葉部分或次全切除術。電刀切除標本送快速冰凍病理回報為甲狀腺良性病變，對創面進行止血，留置負壓引流管，分層縫合切口各層。

觀察組：游離甲狀腺步驟同對照組，用電刀切除腫物送快速冰凍病理，經證實為乳頭狀癌后根據癌灶的大小、數目、位置決定根治術方式。單側乳頭狀癌患者行側腺葉及峽部切除、同側中央區淋巴結清掃；單側乳頭狀癌對側結節性甲狀腺腫患者行患側腺葉、峽部切除術及對側腺葉次全切除術并中央區淋巴結清掃術；雙側乳頭狀癌患者行全甲狀腺切除術并雙側中央區淋巴結清掃術，同時術中解剖并保護喉返神經及甲狀旁腺未受損。清掃中央區淋巴結具體的清掃范圍：上自舌骨下緣，下至胸骨上窩，外側至頸總動脈血管鞘，內側至氣管食管溝。創面止血，留置負壓引流管，逐層縫合切口各層[6-7]。

1.3觀察指標 觀察并比較兩組患者切口長度、手術時間、術中失血量、術后引流量、術后住院時間、并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者術中、術后情況 兩組患者手術時間、術后引流量、術后住院時間差異有統計學意義(P<0.05)，切口長度、術中失血量差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者術后并發癥發生情況 觀察組中有2例(4%)發生暫時性喉返或喉上神經麻痹，對照組中有1例(2%)發生暫時性喉返或喉上神經麻痹，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組中有3例(6%)發生甲狀旁腺功能障礙，對照組中有1例(2%)發生甲狀旁腺功能障礙，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著社會壓力的不斷增大，長期勞累，人們身體狀況呈下降趨勢。近年來，甲狀腺癌成為了臨床高發的病癥之一，此病不但危害患者的身體健康狀況，惡化者還會有生命危險。當前，甲狀腺乳頭狀癌的治療方式主要為開放式手術治療，盡管其具有較好的臨床療效和較高的安全性，但其術中需游離大部分皮瓣，切口通常為5～8 cm,給患者帶來的創傷大，術后恢復較慢，易產生各類并發癥，且術后頸部遺留瘢痕，美容效果差，尤其是針對女性患者而言，嚴重影響美觀，進而影響患者生存質量[8]。因此，探索既美容又可以根治的手術方式成為了外科醫生努力追求的新目標。

腔鏡技術首次應用于甲狀腺疾病是在1996年GAGNER所做的甲狀旁腺部分切除術[9]，隨著技術的不斷發展，腔鏡技術逐步被應用到甲狀腺其他疾病的治療上。1997年，MICCOLI教授等創立了小切口腔鏡輔助甲狀旁腺切除術并應用到甲狀腺手術當中[10]。我國學者高力[11]教授將該手術方式引入國內，并對其進行了改良，稱之為改良Miccoli術式。經歷了10余年的發展，改良Miccoli術式日趨成熟，目前，該術式已被廣泛應用于甲狀腺良性疾病的外科手術當中，并取得了良好的效果。筆者曾赴浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院研修，師從于高力教授，學習改良 Miccoli 技術，回院后即采用改良 Miccoli 術式成功為120例甲狀腺腫瘤患者實施手術治療，其中良性患者53例，無側頸區淋巴結轉移的乳頭狀癌患者67例，成為廣西壯族自治區首位采用改良 Miccoli 術式治療甲狀腺乳頭狀癌的術者。本研究對所選取的其中100例患者的術中、術后情況進行分析。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術后住院時間較對照組長，術后引流量較對照組多，差異有統計學意義(P<0.05)，其原因可能為觀察組術中需要清掃中央區淋巴結，術區相對比對照組大，因此其手術時間較長、術后引流量較多、其拔引流管時間較晚，進而術后住院時間較長。而觀察組患者切口長度、術中失血量與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者暫時性喉返或喉上神經麻痹的發生率為4%，對照組為2%，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者甲狀旁腺功能障礙的發生率為6%，對照組為2%，其差異亦無統計學意義(P>0.05)。對于術后患者出現的暫時性喉返或喉上神經麻痹，臨床上無需特殊治療，患者可于1～3個月內恢復正常，分析其原因可能為術中超聲刀/電刀的熱傳導損傷所致神經水腫，導致患者術后出現暫時性聲音嘶啞或者飲水嗆咳。對于術后低鈣患者考慮其原因可能為術后甲狀旁腺缺血，暫時性功能抑制，導致患者術后出現麻木癥狀，可臨時給予補鈣治療，待甲狀旁腺功能恢復后患者麻木癥狀即消失[12-13]。

綜上所述，采用改良Miccoli術式治療無側頸區淋巴結轉移的甲狀腺乳頭狀癌，雖然其較甲狀腺良性腫瘤患者的手術時間、術后住院時間長，術后引流量多，但其手術切口長度、術后并發癥的發生率并無明顯差異，達到了既美容又根治的效果，更容易被患者所接受。因此，筆者認為改良Miccoli術式可應用于臨床上無側頸區淋巴結轉移的甲狀腺乳頭狀癌患者。