肝細胞癌患者術前血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平的臨床分析*

郭志唐,鄒仁超,柯 陽,戈佳云,鮑天昊,雷學芬,陳浩天,王 琳△

(昆明醫科大學第二附屬醫院：1.肝膽外科;2.腫瘤科,昆明 650101)

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是一種全球流行的致命性疾病，是我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位致死性腫瘤[1]。盡管外科診療技術的不斷發展與進步，但HCC患者長期生存率仍然較低，嚴重威脅人們的生命和健康。早期發現、診斷、治療是提高HCC治療效果的關鍵。伴隨著對腫瘤認識的不斷深入，人們已經逐漸認識到腫瘤發生、發展不僅僅受腫瘤本身的影響，更重要的是腫瘤生長的微環境對腫瘤細胞的影響。既往研究已經表明腫瘤的發生、發展與凝血之間存在密切聯系[2]，惡性腫瘤是凝血系統活化和血栓形成的主要危險因素，惡性腫瘤患者血栓形成風險增加與增高的血漿纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)和D-二聚體(D-dimer，DD)水平密切相關[3]。

FIB是一個340×103的糖蛋白，主要經肝細胞合成并通過凝血酶原活化為不可溶解纖維蛋白，是凝血系統的一個重要凝血因子，同時也是一個急性時象蛋白，常在惡性腫瘤和全身炎性反應時迅速升高；DD是由纖溶酶誘導的纖維蛋白溶解活性產生的纖維蛋白降解產物，指示凝血和纖維蛋白溶解的活化[4]。DD水平的升高可能與癌癥、懷孕、傳染病、創傷、手術和血栓栓塞等有關[5]。

近年來的一些研究發現血漿FIB和(或)DD水平可以預測卵巢癌、乳腺癌、結直腸癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等多種類型惡性腫瘤的不良預后[6-7]。在肺癌的相關研究中已表明，患者術前血漿FIB和DD水平與腫瘤病理特征密切相關，然而在HCC患者中的研究報道仍較少。本研究回顧性分析HCC患者的臨床病理資料，探討其術前血漿FIB、DD水平與臨床病理特征的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2017年10月收住本院肝膽外科的HCC患者為研究對象。納入標準為：(1)患者均由術后組織學病檢確診；(2)患者均行外科手術治療；(3)術前檢查資料完善，包含256排螺旋CT、凝血四項、肝功能、腫瘤標記物等相關指標。排除標準：(1)前3個月內動脈、靜脈或者肺部疾病血栓栓塞，連續抗凝治療；(2)前6個月內中風或血栓形成等血栓類疾?。?3)已知患有先天性凝血異常疾?。?4)合并有急性、慢性肝臟和膽道系統感染或全身其他部位感染；(5)合并其他器官、系統惡性腫瘤；(6)患有嚴重心、肝、腎等器官功能不全。以患者入院首次抽血檢驗的結果為準，共收集符合標準的HCC病例178例，其中男161例，女17例，年齡23～84歲，平均(50.36±11.40)歲?；颊卟糠謾z測指標有缺失。

1.2方法 采用Sta-R Evolution全自動血凝分析儀，以凝固法測定血漿FIB水平(正常值為2.00～4.00 g/L)，以免疫比濁法測定血漿DD水平(正常值為0～0.55 μg/mL)。檢測過程嚴格按照儀器操作規程進行。分析血漿FIB、DD水平與臨床病理特征的相關性。

2 結 果

2.1血漿FIB水平單因素分析 178例HCC患者的術前血漿FIB水平(3.50±1.28)g/L。單因素分析結果顯示血漿高FIB水平(>4.00 g/L)與男性、高白細胞、高血小板、高血清清蛋白、最大腫瘤直徑、肝硬化、脾大、Ki-67高表達均具有相關性(P<0.05)，見表1。

表1 單因素分析術前血漿FIB水平與臨床病理特征的相關性

續表1 單因素分析術前血漿FIB水平與臨床病理特征的相關性

2.2血漿FIB水平多因素分析 Logistic回歸多因素分析結果顯示：高白細胞、最大腫瘤直徑與血漿高FIB水平有相關性(P<0.05)，見表2。

2.3血漿DD水平單因素分析 89例肝細胞癌患者的術前血漿DD水平為(1.14±1.44)μg/mL。單因素分析結果顯示血漿高DD水平(>0.55 μg/mL)與男性、高白細胞、高血小板、最大腫瘤直徑、淋巴轉移、高級別病理分級、CK19(+)、Ki-67高表達均具有相關性(P<0.05)，見表3。

2.4血漿DD水平多因素分析 最大腫瘤直徑(OR=1.324,95%CI:1.05～1.67,P=0.019)與血漿高DD水平(>0.55 μg/mL)具有相關性(P<0.05)，見表4。

表2 Logistic回歸多因素分析術前血漿FIB水平與臨床病理特征的相關性

表3 單因素分析術前血漿DD水平與臨床病理特征的相關性

續表3 單因素分析術前血漿DD水平與臨床病理特征的相關性

表4 Logistic回歸多因素分析術前DD水平與臨床病理特征的相關性

3 討 論

HCC是全世界最常見的致死性腫瘤之一和第二位惡性腫瘤相關死亡病因[8]。伴隨著認識的不斷深入，人們對HCC的認識不僅僅局限于基因水平。越來越多的研究表明，腫瘤生長的微環境在惡性腫瘤的發展中發揮了重要作用。與HCC相關的炎性細胞分泌的炎性介質及細胞因子，可以促進腫瘤細胞的增殖、侵襲、轉移，從而對患者的預后產生影響。

既往研究已經表明，高水平的血漿FIB和DD與更高的腫瘤負荷(腫瘤最大徑、病理分級等)及全身炎性反應標志物(白細胞、血小板等)明顯相關，并且可以預測卵巢癌、乳腺癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌等惡性腫瘤的不良預后，血漿FIB水平可作為評估HCC預后的有效預測指標[9]。

本研究發現HCC患者術前高DD水平與患者的最大腫瘤直徑、CK19(+)密切相關,患者術前高FIB及高DD水平與Ki-67的高表達具有相關性。

CK19是一種低分子角蛋白，也是一個亞細胞骨架。先前研究已經證實了HCC來源于肝干細胞和肝卵圓細胞，肝卵圓細胞是肝干細胞的子細胞，它有特別的細胞形態和免疫表型等，如表達CK19。當卵圓細胞轉化為正常肝細胞時CK19的表達受到抑制，而當卵圓細胞轉化為腫瘤細胞，再次表達CK19。臨床研究表明，表達CK19的HCC具有膽管細胞癌的特異性，如細胞增殖能力和侵襲性更強，惡性程度更高，預后更差[10]。

Ki-67蛋白定位于人類基因組10q25，是一種優質的細胞增殖標記物，其蛋白質產物定位于細胞核。Ki-67表達于所有細胞周期處于活躍狀態的腫瘤細胞，在細胞核內的定位復雜而又有特異性，并且隨細胞周期改變。在G1后期開始出現，在S期和G2期逐漸升高，M期達高峰，有絲分裂結束后其表達量迅速下降，G0期無表達。相關研究發現Ki-67在胃癌、肺癌、肝癌中均有表達，并且與腫瘤的浸潤、轉移及預后相關，Ki-67表達的高低與細胞的增殖活性、腫瘤的生物學行為及預后密切相關。

HCC是一種常見的血管依賴性實體腫瘤，其發生、發展、轉移均與血管生成密切相關[11]。本研究中高水平的FIB和DD與更高的腫瘤負荷、腫瘤增殖指標CK19(+)、Ki-67高表達等相關，可能與凝血環境改變后引起腫瘤生長微環境的改變有關。(1)血漿FIB及DD水平升高所致血液呈局部高凝狀態，導致血小板釋放對腫瘤的生長、增殖、轉移起重要調節作用的血小板衍生因子(platelet-derived growth factor,PDGF)。PDGF包括二聚體PDGF-AA、PDGF-BB、PDGF-CC、PDGF-DD及異二聚體PDGF-AB 5個家族成員，PDGF家族與血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)家族高度相似。通過與其結構相似的PDGFα、PDGFβ受體結合而發揮促進血管生成的作用。PDGF-B與PDGFβ受體結合可募集血管內外皮平滑肌樣細胞，調節內皮細胞功能和促進微血管成熟。研究已經表明腫瘤來源的PDGF-A、PDGF-C和PDGFα信號通路與VEGF-A其他血管生成因子的生成具有明顯相關性。PDGF-C在肝癌、乳腺癌中均有表達，并且XIAO等[12]的研究結果已表明PDGF-C可以激活磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)/雷帕霉素靶蛋白(mTOR)/HIF-1α通路，激活成纖維細胞，促進細胞轉移、侵襲。LEE等[13]的研究已經表明PDGF-C在促進肝纖維化及肝癌的發展中發揮了重要作用。(2)高凝狀態導致血栓形成繼而引起組織缺氧，誘發組織釋放缺氧誘導因子-1(hypoxia-inducible factors-1,HIF-1)。HIF-1為一種具有轉錄活性的核蛋白，在細胞缺氧時產生，可調節機體缺氧時的基因表達，與靶基因的缺氧反應原件連接后，可通過缺氧適應途徑調節組織代謝中氧含量[14]，促進腫瘤細胞在缺氧環境下的繼續增殖、血管生成，進而造成后期腫瘤的復發、轉移。缺氧狀態下HIF-1對VEGF轉錄具有啟動作用誘導新生血管、提高毛細血管通透性，從而緩沖腫瘤組織、細胞的缺氧，調節腫瘤組織的新陳代謝，腫瘤細胞的增殖及血管生成[15]。吳成穩等[11]研究結果表明：血小板因子-4聯合HIF-1α可以明顯阻斷HCC的缺氧適應途徑，降低微血管密集度，在HCC發生、發展過程中發揮抑制血管生成的作用也證實了這一論點；VEGF可促進淋巴管內皮細胞增殖、分裂，從而誘導新生淋巴管、增加腫瘤內淋巴管分布，為腫瘤淋巴轉移創造條件。HIF-1也可促使促紅細胞生成素的轉錄激活，促進腫瘤區紅細胞數量及血紅蛋白水平增加，增加血液的氧運載能力及葡萄糖代謝和緩解腫瘤的缺氧狀況。HIF-1通過上述作用機制促進腫瘤的增殖及轉移，因此導致腫瘤負荷指標及增殖相關分子表達的增高。

綜上所述，本研究發現血漿高FIB及高DD水平與更高的腫瘤負荷、腫瘤增殖指標CK19(+)、Ki-67高表達等臨床病理特征具有明顯相關性，可能與血漿高FIB及高DD水平所致血液呈局部高凝狀態，導致PDGF、HIF-1釋放，促進腫瘤血管生成、增殖、侵襲及轉移的發生有關，為進一步探索其分子機制及臨床上通過采取抗凝療法可能會對改善患者生存情況及預后提供了一定的理論依據。本研究的不足之處在于未進行病例隨訪獲取患者生存情況及病例數較少、具有一定的地域性，此外目前類似的研究報道較少，有待于大樣本、多中心的進一步研究來證實及論證。