基于新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本核算及分?jǐn)倷C(jī)制研究

李 利，茍正軍，鄭思琳

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川瀘州 646000)

護(hù)理成本是指在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中活勞動(dòng)和物化勞動(dòng)消耗的貨幣價(jià)值，護(hù)理成本核算是醫(yī)院成本管理的重要組成部分[1]。在新醫(yī)改背景下，國(guó)家提出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，要建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。但目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理成本核算研究的文獻(xiàn)數(shù)量處于波動(dòng)狀態(tài)，近年呈下降趨勢(shì)，其中理論研究占主導(dǎo)，實(shí)踐研究較少，研究的地域差異性大，且大部分還局限于護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目直接成本核算方法研究[2-7]，對(duì)護(hù)理服務(wù)特色的間接成本分?jǐn)傃芯可刑幱诳瞻?，且尚未建立?guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理成本核算指標(biāo)體系[8]。本文基于2012年財(cái)政司修訂的新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度對(duì)成本核算及分?jǐn)偟囊?guī)定，按照全成本核算原理，根據(jù)護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)特點(diǎn)，選取合適的分?jǐn)倕?shù)，對(duì)成本進(jìn)行分項(xiàng)逐級(jí)分次結(jié)轉(zhuǎn)三級(jí)分?jǐn)偤?，最終測(cè)算到項(xiàng)目成本，并探討護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本核算及分?jǐn)傂滤悸罚檎畠r(jià)格管理部門提供建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選擇了四川省某三甲綜合性醫(yī)院，開放床位3 200張，全院病區(qū)護(hù)士1 119名，全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比為1∶0.35。采用回顧性調(diào)查，以調(diào)查樣本醫(yī)院2016年度財(cái)務(wù)報(bào)表及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)、總務(wù)、人事等部門資料記錄，并在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與分?jǐn)傊胁捎貌⒄找韵聢?bào)表及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。(1)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表；(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室成本基本情況報(bào)表；(3)門急診工作量年報(bào)表；(4)住院工作量年報(bào)表；(5)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目使用頻次年報(bào)表；(6)住院病案首頁(yè)年報(bào)表；(7)《四川某市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目匯編》。

1.2理論依據(jù)

1.2.1《新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算及分?jǐn)傄?guī)定 2012年全國(guó)實(shí)施新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》重點(diǎn)強(qiáng)化了對(duì)成本管理的要求，新制度規(guī)定，成本核算一般應(yīng)以科室、診次和床日為核算對(duì)象，三級(jí)醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等為核算對(duì)象進(jìn)行成本核算。且將科室劃分為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類四類，并規(guī)定項(xiàng)目成本核算，以各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象，歸集和分配各項(xiàng)支出，計(jì)算出各項(xiàng)目單位成本的過(guò)程。核算辦法是將臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室的醫(yī)療成本向其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行歸集，并要求科室成本本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則，進(jìn)行三級(jí)分?jǐn)偅謹(jǐn)倕?shù)可采用人員比例、內(nèi)部服務(wù)量、工作量、業(yè)務(wù)收入、收入、占用資產(chǎn)、面積等選擇[9]。

1.2.2護(hù)理成本核算對(duì)象 護(hù)理成本核算對(duì)象是實(shí)行成本核算的基礎(chǔ)，指確定護(hù)理成本費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)的問(wèn)題。護(hù)理工作具有操作性強(qiáng)、不同科室及病種中同一護(hù)理項(xiàng)目的變化不明顯等特點(diǎn)，項(xiàng)目成本核算可根據(jù)不同護(hù)理項(xiàng)目對(duì)護(hù)理的人力、物力、財(cái)力投入情況進(jìn)行核算,反映出某一護(hù)理項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益,以及該項(xiàng)服務(wù)的工作質(zhì)量、管理水平、工作效率等,也可進(jìn)一步考察科室、護(hù)理單元的經(jīng)營(yíng)管理水平[9]。這樣既符合護(hù)理工作的特點(diǎn),也有利于護(hù)理管理者用經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)指導(dǎo)護(hù)理決策，進(jìn)行成本管理。

1.3研究方法 將醫(yī)療服務(wù)成本核算分為三個(gè)層次：醫(yī)院成本核算、科室成本核算和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，并統(tǒng)計(jì)2016年的數(shù)據(jù)，按人員比例、工作量、業(yè)務(wù)收入?yún)?shù)分項(xiàng)逐級(jí)分?jǐn)偂?/p>

1.3.1第一級(jí)分?jǐn)?將管理費(fèi)用按醫(yī)療輔助類、醫(yī)療技術(shù)類、臨床服務(wù)類科室的人員占醫(yī)院總?cè)藬?shù)的比例進(jìn)行分?jǐn)?，分?jǐn)倕?shù)為人員比例(護(hù)士配置按床護(hù)比為1.00∶0.35)；計(jì)算公式如(1.1)、(1.2)所示：

以一級(jí)護(hù)理為例，首先從“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用頻次年報(bào)表”中篩選出所有發(fā)生了一級(jí)護(hù)理的科室，均為臨床服務(wù)類科室。其中，內(nèi)科片區(qū)9個(gè)，外科片區(qū)12個(gè)，其他片區(qū)11個(gè)，共32個(gè)科室。在計(jì)算這些科室的全成本時(shí)，將全院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助及管理成本以人員比例分?jǐn)偟竭@些科室，計(jì)算出涉及一級(jí)護(hù)理各科室應(yīng)分?jǐn)偟墓芾碣M(fèi)用，按此方法對(duì)每個(gè)涉及的科室進(jìn)行一級(jí)分?jǐn)?，形成“一?jí)成本”。見表1。

1.3.2第二級(jí)分?jǐn)?將醫(yī)療輔助類科室產(chǎn)生的直接與間接成本即醫(yī)療輔助類科室全成本，按醫(yī)療技術(shù)類、臨床服務(wù)類科室的工作量占醫(yī)院總工作量收入的比例進(jìn)行分?jǐn)?；分?jǐn)倕?shù)為工作量，計(jì)算公式如(1.3)所示：

計(jì)算出各涉及一級(jí)護(hù)理科室應(yīng)分?jǐn)偟尼t(yī)療輔助全成本，分?jǐn)偣饺绻?1.4)所示：

計(jì)算出一級(jí)護(hù)理的“二級(jí)成本”；見表2。

1.3.3第三級(jí)分?jǐn)?將醫(yī)療技術(shù)類科室產(chǎn)生的直接與間接成本即醫(yī)療技術(shù)類科室全成本，按臨床服務(wù)類科室的業(yè)務(wù)收入占全院業(yè)務(wù)收入的比例進(jìn)行分?jǐn)?，分?jǐn)倕?shù)為業(yè)務(wù)收入，分?jǐn)偣饺?1.5)所示：計(jì)算出一級(jí)護(hù)理科室“三級(jí)成本”，見表3。

1.3.4一級(jí)護(hù)理項(xiàng)目成本計(jì)算 (1)根據(jù)科室全成本減去藥品費(fèi)及衛(wèi)生材料費(fèi)，計(jì)算出科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本；(2)從醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用頻次年報(bào)表中提取各科室一級(jí)護(hù)理的價(jià)值(一級(jí)護(hù)理的單價(jià)×頻次的數(shù)值)及各涉及一級(jí)護(hù)理科室所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的總價(jià)值(科室各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單價(jià)×頻次后的匯總數(shù)值)，計(jì)算出各科室一級(jí)護(hù)理的價(jià)值占比；(3)將各涉及一級(jí)護(hù)理科室的測(cè)算成本(醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本)乘以其一級(jí)護(hù)理的價(jià)值占比，計(jì)算出一級(jí)護(hù)理在這些科室中應(yīng)分?jǐn)偟某杀荆?4)將一級(jí)護(hù)理在這些科室中分?jǐn)偟某杀境愿骺剖乙患?jí)護(hù)理的發(fā)生頻次，計(jì)算出各科室一級(jí)護(hù)理的單項(xiàng)目成本；(5)最后再加權(quán)平均即可計(jì)算出醫(yī)院一級(jí)護(hù)理的單項(xiàng)目成本。計(jì)算結(jié)果見表4。

表1 一級(jí)護(hù)理以人員比例分?jǐn)偟囊患?jí)成本表(元)

-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)

表2 一級(jí)護(hù)理以工作量分?jǐn)偟亩?jí)成本表(元)

-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)

表3 一級(jí)護(hù)理以業(yè)務(wù)收入分?jǐn)偟娜?jí)成本表(元)

-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)

表4 一級(jí)護(hù)理項(xiàng)目成本表

-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)

以上結(jié)果可見：病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比為1.00∶0.35，一級(jí)護(hù)理所耗費(fèi)的成本為60.02元。按以上方法及參數(shù)，如以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》規(guī)定的病區(qū)護(hù)士與實(shí)際床位比至少達(dá)到0.4∶1.0測(cè)算，結(jié)果為60.71元；以《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》(2016-2020)，對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院規(guī)定的病區(qū)護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.6測(cè)算，結(jié)果為69.48元。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 基于新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)成本、實(shí)證研究法，類成本比值法，采用Excel2003進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，分析方法主要包括差額分析、描述性分析等。

2 結(jié) 果

2.1一級(jí)護(hù)理成本與藥品零加成前、藥品零加成后價(jià)格比較 四川省某市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格規(guī)范規(guī)定，三級(jí)甲等醫(yī)院的一級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在藥品零加成前為10元/d，藥品零加成后補(bǔ)償調(diào)整為25元/d。本研究結(jié)果顯示：一級(jí)護(hù)理按1∶0.35、1∶0.40、1∶0.60床護(hù)比測(cè)算，實(shí)際成本分別為60.02元、60.71元、69.48元，而隨著床護(hù)比的增加，實(shí)際成本沒有太大差別；在藥品零加成前收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只占實(shí)際成本的14%～17%，差額占實(shí)際成本的83%～86%，標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本，藥品零加成后收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只占實(shí)際成本的35%～45%，差額占實(shí)際成本的58%～64%，雖然標(biāo)準(zhǔn)與成本間的差別有所減小，但仍低于成本，未體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值。

表5 某市收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與核算成本比較

3 討 論

3.1我國(guó)護(hù)理成本核算現(xiàn)狀 國(guó)外已有較為先進(jìn)的護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)軟件,實(shí)現(xiàn)較為全面的護(hù)理成本核算。并與同期護(hù)理收入相配比,核算護(hù)理業(yè)務(wù)的損益[10]。我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)護(hù)理服務(wù)從屬于醫(yī)療服務(wù)，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目設(shè)立不全，標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本，缺乏對(duì)護(hù)理成本核算的研究機(jī)構(gòu)和人員，護(hù)理成本核算起步晚，研究發(fā)展緩慢，應(yīng)用實(shí)踐能力較弱，核算體系不健全，有待進(jìn)一步完善[8,11-12]。

盡管長(zhǎng)期以來(lái)護(hù)理管理者一直呼吁，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格未能體現(xiàn)護(hù)理人員的價(jià)值，但在實(shí)際定價(jià)中，即使藥品零加成后進(jìn)行補(bǔ)償調(diào)整，價(jià)格與價(jià)值之間仍存在缺口沒有得到合理解決。雖然護(hù)理研究者對(duì)護(hù)理成本從不同角度進(jìn)行探索[13-14]，但仍只停留在學(xué)術(shù)探討階段，并沒得到政府價(jià)格管理部門的推廣應(yīng)用。

3.2構(gòu)建《新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》下護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)特點(diǎn)的成本核算及分?jǐn)倷C(jī)制 2012年財(cái)務(wù)司為配合新一輪醫(yī)改，修訂并實(shí)施了新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)成本管理要求，并對(duì)成本分?jǐn)偟牧鞒套龀隽嗣鞔_規(guī)定。2016年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2016〕11號(hào))指出：要積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。本文遵循新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定，建立適合我國(guó)國(guó)情及護(hù)理勞動(dòng)服務(wù)的護(hù)理服務(wù)成本核算及分?jǐn)倷C(jī)制，形成系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理成本核算體系，真正明晰護(hù)理項(xiàng)目盈虧狀況，指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系調(diào)整、建立以護(hù)理成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，使護(hù)理項(xiàng)目回歸合理價(jià)值區(qū)間。

3.3利于護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本核算統(tǒng)一方法，統(tǒng)一參數(shù)，統(tǒng)一實(shí)施 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算與分?jǐn)偺峁┛趶揭恢拢庞锌晒?yàn)證的、有力的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，才能進(jìn)行成本分析，成本控制，提高成本效益[15]。間接成本的分?jǐn)偸浅杀竞怂愕年P(guān)鍵,只有合理地分?jǐn)傞g接成本才能保證核算的合理性、公平性，雖然新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》進(jìn)一步強(qiáng)化了成本核算，但只是提供概念性框架，對(duì)分?jǐn)倕?shù)沒有統(tǒng)一規(guī)定，分?jǐn)倕?shù)選擇是成本核算中不可回避的難點(diǎn)，其公平合理性直接影響數(shù)據(jù)可比性，因不同分?jǐn)倕?shù)產(chǎn)生不同分?jǐn)偨Y(jié)果，因此分?jǐn)倕?shù)需要結(jié)合成本要素的性質(zhì)來(lái)確定。

護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)不是從屬關(guān)系，因此，有必要按其成本要素性質(zhì)來(lái)確定服務(wù)成本，一直以來(lái)，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目間接成本的歸集是護(hù)理成本研究的難點(diǎn)，如何科學(xué)選擇分?jǐn)倕?shù)，尚處于空白點(diǎn)[11，16]。本文按照新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》對(duì)成本核算及分?jǐn)偟囊?guī)定，按照全成本核算原理，結(jié)合護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)特點(diǎn)，選取人員比例、工作量、業(yè)務(wù)收入?yún)?shù)來(lái)進(jìn)行分?jǐn)?，在?duì)護(hù)理間接成本分項(xiàng)逐級(jí)分次結(jié)轉(zhuǎn)分?jǐn)偤?，進(jìn)一步測(cè)算出護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本，對(duì)護(hù)理成本核算與成本分析的應(yīng)用研究強(qiáng)，利于護(hù)理項(xiàng)目成本核算時(shí)能統(tǒng)一方法，統(tǒng)一參數(shù)，統(tǒng)一實(shí)施，使核算的結(jié)果具有社會(huì)公允性，數(shù)據(jù)具有可比性，并為價(jià)格部門制訂合理的護(hù)理服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)的依據(jù)。

3.4促進(jìn)護(hù)理人力資源合理配置和有效利用 在醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)程中,人力成本并不是控制的越低越好，需嚴(yán)格按照實(shí)際發(fā)展需求合理與科學(xué)設(shè)置崗位，并遵循以人為本的原則，發(fā)揮人的積極性與創(chuàng)造性，讓人力資源得到有效利用，才能使醫(yī)院人力成本獲得更高的收益，促使醫(yī)院有序發(fā)展。護(hù)理服務(wù)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)體系、經(jīng)濟(jì)規(guī)律的認(rèn)識(shí)，最終達(dá)到合理配置護(hù)理資源的目的。本文結(jié)果顯示：全院的人員經(jīng)費(fèi)占總成本的比例為26.84%，護(hù)士的人員經(jīng)費(fèi)占總?cè)藛T經(jīng)費(fèi)的比例為30.21%，護(hù)士的人員經(jīng)費(fèi)所占總成本的比例僅為8.11%，當(dāng)床護(hù)比增大到1∶0.40、1∶0.60時(shí)對(duì)總成本實(shí)際的影響僅有1.16%，5.79%，最終分?jǐn)偟巾?xiàng)目上沒有顯著性差異，因此合理的崗位配置也并不是護(hù)理項(xiàng)目成本提高的決定因素。目前，護(hù)理人員特別是高學(xué)歷、高素質(zhì)的人才嚴(yán)重缺乏，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合收益和費(fèi)用的配比原則，合理增加護(hù)理人力資源配置，提高床護(hù)比，促使護(hù)理人力資源有效利用，為患者提供更多優(yōu)質(zhì)護(hù)理，創(chuàng)造最大的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益，推動(dòng)衛(wèi)生體制改革。