腦卒中后尿失禁患者自我效能感與抑郁、生活質量的相關性研究

李 娟,趙雪姣,田 芳,潘 慧,曾 雯,朱 榕,周 瑩△

(貴州省人民醫院:1.護理部；2.呼吸內科；3.神經外科；4.神經內科；5.兒童外科,貴陽 550002)

腦卒中(stroke)又叫腦血管意外，是因各種誘發因素引起腦內動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環障礙，是當今危害人類生命健康的最主要疾病之一[1]。而尿失禁是腦卒中后常見的并發癥之一。多項研究均證實尿失禁是腦卒中預后不良的獨立危險因素，而腦卒中患者高病死率與腦卒中后尿失禁密切相關[2-5]。研究顯示[6]40%～60%的腦卒中住院患者都會發生尿失禁。WILLAMS等[7]、KOLOMINSKY-PABAS等[8]調查研究中發生腦卒中4周后，尿失禁的發生率為43.5%～53.0%。急性腦卒中患者在住院期間或出院后發生尿失禁，給患者的心理和肌體造成重大變化，并顯著降低患者生活質量及生存率[9]。尿失禁使患者產生強烈的心理沖突，出現情感焦慮、沮喪、尷尬；同時尿失禁帶來的不適感使患者遠離社會生活。有研究顯示，焦慮抑郁情緒及自我感受負擔影響患者的自我效能水平[10-11]。自我效能是由美國著名心理學家BANDURA[12]提出，指的是個體對控制行為和周圍環境能力的一種感知或信念。強調效能期望與行為期望的因果關系。當個體對可能的行為結果預測的成功率越大時，越能更好地做出效能決策，克服困難的自信程度越高。它可以通過影響人們的身心系統和控制個人健康，改善生活質量來促進機體身心健康。因此，腦卒中后尿失禁患者的自我效能與患者的身心健康、生活質量存在著很大的關系，本研究旨在探究腦卒中后尿失禁患者的自我效能與抑郁、生活質量的相互關系，為制訂提高腦卒中后尿失禁患者自我效能水平干預措施，促進患者的身心健康提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣方法，選擇2017年12月至2018年2月貴陽市4所三級甲等醫院神經內科住院的腦卒中后尿失禁患者為研究對象。納入標準：(1)符合第四屆全國腦血管病會議通過的各類腦血管病的診斷和分類標準，診斷為腦梗死或腦出血或蛛網膜下腔出血，均經頭部CT和核磁共振證實；(2)依據國際尿控協會(International Continence Society，ICS)定義[13-14]符合尿失禁的診斷標準；(3)患者未使用過任何解痙藥和抗膽堿藥；(4)病情穩定，意識清楚，知情同意參與本研究。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查表 該量表自行設計，包括社會人口學資料和疾病相關資料兩部分，涉及性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫療保障、家庭人均收入、照顧者、體質量指數(BMI)等。參照衛生組織新標準[15]：44歲及以下為青年人，45～59歲為中年人，60～74歲為年輕老年人，75歲以上為老年人。BMI=體質量(kg)/身高(m2)，根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》把BMI界定為[16]：<18.5 kg/m2為體質量過低，18.5～<23.0 kg/m2為正常，23.0～<25.0 kg/m2為肥胖前期，25.0～<30.0 kg/m2為一級肥胖，≥30.0 kg/m2為二級肥胖。

1.2.2一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES) 由德國柏林自由大學的著名臨床和講課心理學家SCHWARZER教授于1981年編制完成，于1995年由張建新和SCHWARZER在大學生中使用[17]，具有良好的信度和效度。共10個項目，各項目均為1～4分，得分越高，自我效能感越高。評分小于10分提示低自我效能感，評分10～<20分提示中等自我效能感，評分大于或等于20分提示高自我效能感。

1.2.3漢密爾頓抑郁量表(Hamilton′s depression scale，HAMD) 由HAMILTON[18]于1960年設計制訂，是臨床上應用最普遍的抑郁癥狀他評量表，適用于有抑郁癥狀的成年患者。此研究選用24項版本，主要對7類因子進行評估：焦慮/軀體化、體質量、認識障礙、阻滯、睡眠障礙、絕望感、日夜變化。評分小于8分提示正常，評分8～<20分提示可能有輕度抑郁，評分20～<35分提示中度抑郁，評分大于或等于35分提示重度抑郁。該量表據報道其效度為0.65～0.90[19]。

1.2.4尿失禁生活質量問卷(incontinence quality of life，I-QOL) 最初由美國華盛頓大學WAGNER博士研制而成，包括行為限制、心理影響、社會障礙3個領域，共有22個問題[20]。I-QOL采用自我測評方式，每一題分1、2、3、4、5分值計分，最后評分=(合計分數-22)/ 88×100，高分者為生存質量相對較好的狀態，問卷具有較好的內在一致性、可重復性和有效性[21]。參照自我效能的分級標準，將生活質量分為高、中、低3個水平，>80分為高等水平，60～80為中等水平，<60分為低等水平。

1.3方法 由專人負責調查統一指導語，向研究對象詳細介紹調查目的及填寫方法等。獲得知情同意后，簽署知情同意書，由調查者發放問卷。對不能自行完成問卷者，由調查人員協助完成，填表時間20～30 min。所有問卷當場收回。及時核查糾正漏填或填寫不清的項目。共發出問卷602份，回收591份，有效回收率為98.2%。

2 結 果

2.1一般資料 591例研究對象中，男334例(56.5%)，女257例(43.5%)；年齡小于44歲41例(6.9%)，45～59歲90例(15.2%)，60～74歲243例(41.1%)，≥75歲217例(36.7%)，以老年人居多；婚姻狀況：已婚504例(5.6%)，未婚33例(85.3%)，離異9例(1.5%)，喪偶45例(7.6%)，大多數已婚；文化程度：文化程度以小學、初中為主，分別占178例(30.1%)，164例(27.7%)；552例(93.4%)患者是以醫療報銷醫保為主；341例(57.7%)的研究對象可以承擔醫療費用；BMI為23.0～<25.0 kg/m2177例(29.9%)，25.0～<30.0 kg/m2109例(18.4%)。見表1。

2.2腦卒中后尿失禁患者的自我效能感 本研究中腦卒中后尿失禁患者的GSES得分(23.55±6.29)分，總體得分指標為58.86%。其中高自我效能僅43例(7.3%)，中等自我效能316例(53.5%)，低自我效能232例(39.3%)。

2.3腦卒中后尿失禁患者抑郁程度 在591例腦卒中后尿失禁患者中，僅10例(1.7%)表現正常，16例(2.7%)表現為輕度抑郁，377例(63.8%)為中度抑郁，188例(31.8%)處于嚴重抑郁。本研究患者的HAMD總分為(32.39±9.15)分，得分指標為41.5%，各維度得分情況及排序見表2。

表1 腦卒中后尿失禁患者一般資料(n=591)

表2 腦卒中后尿失禁患者HAMD各維度得分情況

-：此項無數據

2.4腦卒中后尿失禁患者的生活質量狀況 腦卒中后尿失禁患者普遍處于低質量生活水平。在591例腦卒中后尿失禁患者中，無一例表現為高等生活質量水平，僅34例(5.8%)表現為中等生活質量水平，557例(94.2%)為低等生活質量水平。本研究患者的I-QOL總分為(49.02±14.20)分，得分指標為44.6%，各維度得分情況及排序見表3。

表3 腦卒中后尿失禁患者生活質量得分情況

-：此項無數據

2.5腦卒中尿失禁患者自我效能感與抑郁、生活質量的相關性 探索性分析表明自我效能感、抑郁程度及生活質量的分布不符合正態分布，故采用Spearman秩相關分析法。分析結果表明：腦卒中后尿失禁患者自我效能感與抑郁程度呈負相關，且相關程度較高(r=-0.484，P<0.01)；腦卒中后尿失禁患者自我效能感與生活質量呈正相關，且相關程度較高(r=0.196，P<0.01)；腦卒中后尿失禁患者抑郁程度與生活質量呈負相關(r=-0.085，P<0.05)。見表4。

表4 腦卒中后尿失禁患者自我效能與抑郁程度、生活質量相關性(n=591，r值)

續表4 腦卒中后尿失禁患者自我效能與抑郁程度、生活質量相關性(n=591，r值)

a:P<0.05，b:P<0.01

3 討 論

3.1腦卒中后尿失禁患者的自我效能水平分析 研究表明，僅7.3%的腦卒中后尿失禁患者處于高自我效能水平，53.5%的患者自我效能水平處于中等水平。與PARK等[22]的研究結果相似，低于梁蝴蝶等[23]報道的腦卒中患者自我效能水平，也低于蔣運蘭等[24]研究的腦卒中恢復期患者自我效能水平。本研究中的研究對象為腦卒中后尿失禁患者，而梁蝴蝶等[23]的研究對象單為腦卒中患者，可能會導致患者的自我效能水平更低。由于腦卒中后尿失禁患者部分或全部喪失日常生活能力，需要依賴他人及家人協助日常生活，長期的治療和康復訓練不斷削弱患者抵抗疾病的信心，降低了患者的自我效能水平。因此，需提高腦卒中后尿失禁患者的自我行為管理能力，減少尿失禁的發生次數，重視患者的自我效能水平的培養。醫護人員找出原因并正確地引導，進行針對性的健康指導、心理護理，加強對文化程度較低、經濟水平較低等患者自我效能水平的關注，從而促進患者自我效能水平的提升。

3.2腦卒中后尿失禁患者的抑郁程度分析 目前報道美國腦卒中后抑郁的發生率為25%～79%[25]，我國腦卒中后抑郁發生率為25%～60%[26]。本研究結果顯示腦卒中后尿失禁患者中僅10例(1.7%)表現正常，16例(2.7%)表現為輕度抑郁，377例(63.8%)為中度抑郁，188例(31.8%)處于嚴重抑郁，總體得分指標為41.5%，高于SKOLARUS等[27]、BHATTACHAIJEE等[28]的研究，可能與研究對象的病程相對較長、經濟生活壓力、生活能力受限等有關。本研究中抑郁程度各維度得分由低到高依次為認知障礙、絕望感、焦慮/軀體化、遲緩、日夜變化、體質量、睡眠障礙。GEORGIA等[29]報道患者的焦慮、抑郁狀態會影響自我效能水平、生活質量狀況；長期的治療及急性發作也給家庭造成巨大經濟、生活壓力，患者會表現出放棄、自卑、依從性差等現象，使患者產生自我感受負擔。因此，醫護工作者應及時早期發現腦卒中后尿失禁抑郁的高危人群，進而采取積極有效的干預措施，從而避免其發展成嚴重抑郁癥，提高患者的自我效能水平及生活質量。

3.3腦卒中后尿失禁患者的生活質量狀況分析 本研究對象為腦卒中后尿失禁的住院患者，多數患者伴有中度以上的肢體功能障礙，日常生活能力低于其他慢性病患者。從表3可見，本研究中腦卒中后尿失禁患者普遍處于低質量生活水平，其各變量得分由低到高依次為行為限制、心理影響、社會障礙，總體得分指標為44.6%，與蔣運蘭等[24]研究的腦卒中恢復期患者生活質量情況一致。患者的社會障礙得分較高，可能與本研究的納入標準要求研究對象意識清醒有關；患者的行為限制最低，可能是因為大多數患者存在肢體活動能力障礙。患者長期治療、經濟情況、家屬因素、肢體活動能力受限都會影響患者的生活質量[31]。因此，醫護人員要重視腦卒中后尿失禁患者的家庭支持、經濟情況，尤其是家屬在患者康復中的積極作用，鼓勵家屬及照顧者參與到患者康復治療的日常鍛煉。

3.4腦卒中后尿失禁患者的自我效能水平與抑郁、生活質量的相關性分析 從表4可見，腦卒中后尿失禁患者的自我效能感和抑郁程度呈負相關(r=-0.484，P<0.01)，自我效能感與生活質量呈正相關(r=0.196，P<0.01)，抑郁程度和生活質量的各維度呈負相關(r=-0.085，P<0.01)，即腦卒中后尿失禁患者的自我效能感水平高的患者，抑郁程度越低，生活質量越高。腦卒中后尿失禁為嚴重的慢性疾病，在長期康復治療中患者的康復效果、社會參與度、情緒等方面容易受影響，最終影響患者的心理狀況和生活質量。心理因素是影響腦卒中后尿失禁患者自我效能感的主要因素。生活質量與自我效能感之間存在相互制約、相互影響的關系，這與GEORGIA等[29]的研究結果一致。自我效能感可以對患者的各種行為進行直接經驗、間接經驗、語言勸說及情緒引導，并根據患者的實際情況提供系統的方向，促進患者的行為改變，以提高患者的自我效能、生活質量，降低抑郁程度。因此，患者的健康狀況、心理變化、生活質量的改變隨自我效能水平的變化而變化，說明良好的自我效能感為患者對抗負性情緒、發揮主觀能動性等方面提供了必要的情感支持和行為支持，這與胡燕利等[11]的研究相似。要做好腦卒中的防控模式和策略，醫護人員必須運用恰當的溝通技巧，加強對患者的心理咨詢，鼓勵患者表達內心的自我感受，減輕其精神及經濟負擔，樹立治療康復的信心；通過增強患者的自我效能水平來提高患者日常生活能力、主動參與能力，進而提高其生活質量。

腦卒中后尿失禁患者的自我效能感與多種因素有關，而抑郁程度與生活質量尤為顯著。腦卒中后尿失禁患者的自我效能水平有不同程度的降低，患者抑郁程度偏高，生活質量普遍偏低。因此，在護理腦卒中后尿失禁患者時，可制訂提高患者自我效能水平的措施并以實施，從而改善和提高患者的生活質量，降低患者的抑郁程度。但提高腦卒中后尿失禁患者的自我效能水平的措施有哪些，該如何應用，還有待進一步的臨床研究與實踐。