術前肺康復訓練對肺癌合并輕-中度慢性肺疾病患者術后康復的影響分析

嚴春燕，鄭 鴻

(1.陸軍軍醫大學新橋醫院胸外科，重慶 400037；2.四川省廣安市華泰國際醫院胸外科 638500)

肺癌是我國每年新發病例和死亡人數最多的惡性腫瘤，嚴重影響了我國居民的身體健康[1]。隨著低劑量CT、血液活檢等手段的推廣應用，越來越多的肺癌患者在早期便被診斷出來。在提高了患者生存率的同時，同時也增加了胸外科手術量[2]。相比傳統開胸手術，胸腔鏡微創技術的出現能夠在不破壞胸壁的情況下切除病灶，使得患者術后能夠迅速康復[3]。然而，大部分肺癌患者都同時患有不同程度的慢性肺疾病。目前的研究認為合并慢性肺疾病的肺癌患者在術后更容易出現并發癥，對患者術后康復造成不利的影響，同時還加重了患者心理及經濟負擔[4-5]。

近年來，快速康復外科(ERAS)成為了醫學理論和外科技術發展的必然傾勢，其可以減少機體吃飯創傷的應激反應，促進機能快速康復，降低臨床并發癥發生率和縮短住院時間[6]。術前肺康復訓練能夠促使肺癌手術患者術后快速康復，有助于術前肺功能及術后癥狀的改善[6]。本研究的目的是通過比較患者術后住院和抗菌藥物使用時間、肺部并發癥發生率及運動能力，探討分析術前肺康復訓練對肺癌合并輕-中度慢性肺疾病患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年4月31日至12月31日在本院胸外科行肺葉切除的原發性非小細胞肺癌合并輕-中度慢性肺疾病患者34例，分為試驗組和對照組，每組17例。對照組患者按照常規術前準備進行，試驗組患者在對照組的基礎上術前完成1周短期綜合肺康復訓練。對入組患者的一般資料進行統計學分析，年齡、性別、吸煙史、慢性肺疾病、最大呼氣第1秒呼出的氣量容積(FEV1)、最大吸氣后盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量(FVC)和FEV1/FVC差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料和基線值

1.2患者危險因素評估及判定 (1)患者年齡大于或等于75歲；吸煙史大于或等于800支/年；氣管定植菌檢測有重度慢性阻塞性肺疾病(COPD);3項滿足1項就要進行肺康復訓練。(2)氣道高反應性，服用過抗過敏藥物或激素；肺功能處于臨界狀態；麻醉和手術時間預估較長(從氣管插管成功到氣管插管拔除大于或等于4 h，從切皮開始到切口縫合完成大于或等于3 h)；BMI大于或等于28；肺部伴隨有肺結核、肺間質纖維化；患者既往有外傷史、胸部手術史、長期應用激素史、術前接受過放化療史；患者營養不良、貧血、有心肝腎等功能不全者；均要進行肺康復訓練。

1.3肺康復訓練方案

1.3.1藥物康復 (1)祛痰：術前3～7 d使用乙酰半胱氨酸溶液行霧化吸入治療；給予口服乙酰半胱氨酸片或鹽酸氨溴索片；住院期間靜脈輸注祛痰藥物。(2)應用抗炎和平喘藥物：術前3～7 d使用糖皮質激素、支氣管擴張劑、吸入異丙托溴銨氣霧劑或噻托溴銨粉吸入劑等。(3)根據氣管定植菌結果規范選用抗感染藥物。

1.3.2物理康復 (1)肺量計行吸氣訓練，患者取易于深吸氣的體位，每天每組進行6～10次訓練，然后休息，在非睡眠時間，每2小時重復1組訓練，以不引起患者疲勞為宜，以預防肺不張。(2)使用肺康復訓練器，預防痰潴留。(3)自行車運動，患者自行調控速度，在承受范圍內逐步加快步行速度及自行車功率。若在運動過程中，患者出現明顯氣促、血氧飽和度下降或其他疾病引起身體不適，待恢復原狀后再繼續進行訓練，每次約15～20 min，每天2次，療程為7～14 d，以訓練運動耐力。(4)爬樓梯運動，患者在專業醫師陪同下進行，在運動過程中調整呼吸節奏，采用縮唇呼吸，用力時呼氣，避免閉氣，稍感氣促時可堅持進行，若有明顯呼吸困難，可做短暫休息后再進行，每次約15～30 min，每天2次，療程3～7 d，訓練運動耐力。

1.4觀察指標的收集 (1)使用Vmax 62J AutoBox 型、號肺功能儀進行檢測。FEV1：被檢查者深吸氣后，盡可能快且用力地作以深呼氣，記錄其用力呼氣肺活量曲線，并計算出第1、2、3秒所呼出的氣量占FVC的百分比(%)；FVC：為深吸氣至肺總量后，以最大力量最快速度所能呼出的最大氣量；FEV1/FVC：即FEV1與FVC的比值。(2)術后肺部相關并發癥。呼吸功能障礙(全身癥狀明顯，常見有肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張、哮喘，患者會出現呼吸困難、呼吸急促、過度換氣等癥狀，臨床上給予補液、化痰、平喘、霧化吸入等對癥支持治療)；肺部感染(患者會出現呼吸困難、體溫上升變化明顯、咳嗽、痰量增多或膿臭痰，臨床上給予排痰、降溫、補液、抗炎)；肺不張(患者會出現胸悶、氣急、呼吸困難、胸痛、突發呼吸困難和發紺，臨床上給予抗感染、纖支鏡檢查、手術治療等方式處理)；肺栓塞(患者會出現胸悶、呼吸困難、胸痛、少數患者可出現暈厥甚至猝死，臨床上給予急救處理、溶栓、抗凝等治療)。(3)主動運動距離。患者術后在不需要陪同人員扶持情況下，自主行進的最大距離。(4)自理能力。采用自理能力評估單進行評分，總分為100分，≤40分：全部需要他人照護，評估為重度依賴；>40～60分：大部分需要他人照護，評估為中度依賴；>60～99分：部分需要他人照護，評估為輕度依賴；>99分：無需他人照護，評估為無需依賴。

2 結 果

2.1兩組患者住院和抗菌藥物使用時間比較 與對照組患者比較，試驗組患者術后住院時間(P=0.000)和術后抗菌藥物使用時間明顯更短(P=0.000)，見表2。

表2 患者術后住院和抗菌藥物使用時間的比較

2.2兩組患者術后肺部并發癥發生率比較 試驗組患者呼吸功能障礙(P=0.000)及肺部感染(P=0.044)發生率顯著少于對照組。然而術前肺康復訓練并不能改善術后肺不張及肺栓塞的發生率，見表3。

表3 患者術后肺部相關并發癥發生率的比較[n(%)]

2.3兩組患者術后運動能力比較 試驗組患者主動運動距離顯著高于對照組(P=0.000)，且試驗組患者自理能力評分顯著高于對照組(P=0.002)，見表4。

表4 患者術后運動能力的比較

3 討 論

目前隨著肺癌早診早治的推廣及應用，胸外科手術量日漸增加，而加快患者術后康復速度，會大大提高科室床位的運轉效率。因此，快速康復理念越來越多地應用于臨床實踐中[7]。現有報道認為合理地讓患者術前進行肺康復訓練，能夠改善肺葉切除術后不適，降低并發癥發生率[8]。肺癌患者進行術前肺康復訓練，能夠提高肺癌合并輕-中度慢性肺疾病患者心肺耐力，以合理清理氣道，消除氣道炎癥，改善通氣功能和彌散功能，減少術后痰液潴留和肺部感染等并發癥，從而加快患者術后康復速度，達到快速康復的目的[9-10]。

本研究探討了術前肺康復訓練是否有利于肺癌患者腔鏡術后的康復。研究結果顯示，采用術前肺康復訓練能夠顯著縮短患者住院時間及抗菌藥物使用時間，降低術后呼吸功能障礙及肺部感染的出現，同時改善患者主動運動及自理能力。說明采取術前肺康復訓練能夠加快肺癌患者腔鏡術后康復速度，縮短康復時間，為患者減輕經濟負擔。

加速康復外科是醫學理論和技術發展的必然結果，其實質是降低醫療應激反應(手術及治療創傷)，促進機體生理功能快速康復[6]。在胸外科手術前采取專業訓練及持續評估，團隊合作及持續改善計劃，制訂詳盡的方案和目標管理，采取多模式多學科協助的方式，使加速康復外科從“高大上”變得“接地氣”，才能更好地推廣并造福于患者。