醫養結合養老服務業發展路徑研究
——以南通市通州區為例

■張梅

黨的十九大報告指出：“要實施健康中國戰略，積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。”今年，國家新組建了衛生健康委員會，其重要職責之一便是擬訂應對人口老齡化、醫養結合政策措施。南通市通州區認真貫徹，積極整合資源，逐步推動新時期醫養結合養老服務業的發展。

一、發展醫養結合養老服務業的現實意義

有研究表明，我國老年人在60歲以后的余壽中，60%－80%的時間是帶病生存。由此可見，發展醫養結合養老服務業是健康老齡化不可逆轉的潮流和趨勢。

（一）有助于滿足養老服務需求

由于老齡人口絕對數量大且發展速度快，人口老齡化帶來的挑戰日益嚴峻，有限的醫療衛生和養老服務資源以及它們相互間獨立的服務體系遠不能滿足老年人的需要。當然，這也為醫養結合養老服務業的發展帶來了新的機遇。推進醫養結合養老服務業的發展，既能夠滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化健康養老服務需求，又能夠優化資源配置，盤活現有健康及養老服務資源。而且從長遠來看，醫養結合養老服務業是一個朝陽產業，有利于推動經濟持續健康發展以及社會和諧穩定，對于全面建成小康社會具有重要意義。

（二）有助于提高養老服務品質

“醫養結合”的發展模式把老年人的醫療健康服務和生活照料服務這兩種最基本的需求進行了整合，并且把醫療需求放在更加重要的位置。這樣老年人在養老過程中便可以接受到方便、優質的健康醫療服務，老年人的養老質量從整體上將會得到提高。“醫養結合”中的“醫”更加強調作為一種醫療服務的“醫”，具體來說就是能夠提供包括從預防保健到疾病的治療，再到康復護理與臨終關懷的一體化醫療護理服務。而“醫養結合”中的“養”則涵蓋了生活中的方方面面，包括生活照護服務、文化服務、心理服務等，兩者結合將大大提高養老服務的品質。

（三）有助于利用現有各類資源

醫養結合的發展模式，既能夠讓閑置的醫療機構資源得到充分利用，特別是能夠讓基層醫療落地生根，也符合“以人民為中心”的發展理念，同時將形成一個“以老年人為中心”的社會經濟服務模式。這種模式將會把與老年人有關的疾病醫療、養老護理、中醫康復、日常保健、健康促進及其他生活便利服務融合到一處，讓社會資源進行一次大整合與大融合。

二、南通市通州區醫養結合養老服務業發展困境

（一）發展基礎薄弱且起點偏低

截至2017年底，南通市通州區60周歲及以上老年人34.31萬人，約占通州區戶籍總人數的30.18%，分別高于全國、全省老齡人口13個和8個百分點，遠超10%的國際老齡化社會的標準。可以說通州區已經進入老齡化快速發展的階段，且老年人口規模不斷擴大的同時，老年人的總體健康狀況不容樂觀，患有慢性病的老年人增多，失能和部分失能老年人口以及完全失能老年人口逐年增多。日趨嚴峻的人口老齡化形勢和老年人多層次、多樣化的健康養老需求，給通州區養老服務業帶來了極大的挑戰。目前，通州區絕大多數的老人都選擇居家養老，但社區衛生服務中心和站點，以及鄉鎮衛生院和村衛生室的服務能力還不適應居家養老的醫護服務需求，通州區基層醫護人員嚴重不足且不穩定，村衛生室鄉村醫生年齡老化嚴重，護理人員很少，未能開展家庭醫生個性化簽約服務。此外，通州區各鎮區園的養老服務中心及村居養老服務站的服務設施短缺，服務項目和服務能力不足，專業的養老服務人才匱乏，更談不上提供相應的醫護服務。從機構養老的情況來看，通州區目前共有養老機構39家，養老床位共計7124張。但是這39家養老機構當中護理院才2家，這2家護理院共計265張床位，護理院床位數占養老機構床位數的比例僅為3.72%。這遠遠低于南通市區的標準，造成這一狀況的最關鍵原因在于通州區在護理院建設方面還未出臺財政扶持政策。南通市區、如皋、啟東、海門等兄弟縣市分別在2015年和2016年都已出臺相關財政扶持政策。這嚴重制約了通州區養老機構興辦護理院的積極性。綜上所述，南通市通州區醫養結合養老服務業的發展還處于起步階段，發展起點不高，基礎還比較薄弱。

（二）醫療資源和養老資源尚未有效結合

目前通州區的養老機構與醫療機構大都是獨立主體間的松散型合作，醫養結合的形式大過于實質。另外，目前通州區養老機構由民政部門設置審批和管理，社區養老和居家養老服務由街居負責，醫療護理服務由衛生部門主管，醫保支付政策由人社部門制定。這樣就不可避免地出現了民政、衛生、人力資源和社會保障等部門多頭管理的體制。加之，民政、衛生及人社等相關職能部門有不同的體系不同的職責，如何分工協作，如何確保養老、醫療、醫保等相關服務政策和各項職能落到實處，這都需要有具體的、可操作性強的實施細則。到目前為止，通州區還沒有一部專門的推進醫養結合養老服務業發展的指導性文件。這造成醫保政策支持的家庭病床難以實施，家庭醫生服務收入缺少分配獎勵制度，護理院建設和運行缺乏補貼標準，目前南通市區已經執行的基本照護險制度在通州區還沒有開始實施。以上種種都不利于醫療資源與養老資源的深度融合發展。

（三）醫養結合養老服務業專業人才極度缺乏

專業化人才是醫養結合養老服務業發展的重要保障。從南通市通州區的實際情況來看，大部分醫養結合機構從業人員素質和服務管理水平不高，缺乏醫生、護士、營養師、康復師等專業人才。其主要原因有以下幾方面：一是招收資質良好的醫護人員成本較高，與大醫院相比想要招聘并留住具有專業資質的醫護人員需要付出較高的成本。二是醫護人員職業發展前景有限，一方面酬金很難保證，另一方面缺少大量可深入研究和提升能力的機會，這樣很難受到就業者的青睞。三是職業認同感差，由于護理人員待遇偏低，缺乏職業發展前景，具有專業醫療背景的護理人員愿意從事護理工作的人很少。通州區護理員隊伍普遍存在年齡偏大（多為50歲以上）、文化水平較低（多為小學、初中水平）、執業專業水平不夠（持證率雖達到60%，但多為初級）、性別比例失調（多為女性）等問題，工作苦臟累加上待遇低和社會地位不高等因素，導致護理人員流動頻繁，隊伍不穩定。可以說，人力資源的匱乏嚴重制約了南通市通州區醫養結合養老服務業的發展。

三、南通市通州區醫養結合養老服務業發展路徑選擇

南通市通州區醫養結合養老服務業起步較晚，基礎比較薄弱，可以從以下幾個方面合力推動醫養結合養老服務業的發展。

（一）建立有利于醫養結合養老服務業發展的體制機制

1.明確管理部門。目前，在國家層面，醫養結合的相關工作是由國家衛生健康委員會統一管理，但是在基層，醫養結合相關工作暫時還是由多個部門共同推進。醫養結合是一項涉及面廣的社會系統工程，基于目前這樣一種狀況必須成立跨部門議事機構。南通市通州區應該成立由區政府分管領導任組長，衛生、民政、人社、財政、發改等相關部門負責人為成員的區級醫養結合工作領導小組，協調解決醫養結合工作中的部門聯動、政策兼容等問題。

2.出臺指導文件。當前應根據通州區“十三五”規劃以及《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》（國辦發〔2016〕91號）加快制定出臺《通州區推進醫養結合養老服務業發展的實施意見》。該實施意見要對通州區醫養結合工作的總體思路、基本原則、發展目標、主要任務等提出一系列操作性強、務實有效的政策措施，明確各相關部門職責，成為南通市通州區推進醫養結合工作的綱領性文件。另外，醫養結合相關目標要編入衛生、民政、人社等部門的專項規劃，形成橫向對接的規劃體系。

3.制定配套政策。區政府及各相關部門就推進養老服務業綜合改革、醫養結合的資金扶持和優惠政策、引導社會資本投資興辦康復醫院、支持養老機構設置醫療機構、鼓勵醫生多點執業、實施雙向轉診等方面制定出臺相關配套政策，構建起醫養結合政策支持體系，為全面推進醫養結合養老服務業的發展營造良好的政策環境。

4.完善工作網絡。區級層面要做好醫養結合相關工作的指導，對鎮（街道）、村（社區）兩級以及醫養結合機構數據的采集進行業務指導，完善醫養結合區級數據庫；建立區級醫養結合工作微信群，及時掌握基層醫養結合工作進展及動態；組建通州區醫養結合聯盟，為醫養結合機構搭建溝通交流平臺；籌建醫養結合專家智庫，負責醫養結合相關行業標準、技術規范的制定以及醫養結合項目的咨詢、論證、評審。

（二）整合各類資源，推進醫養結合養老服務業發展

1.構建多樣化醫養結合服務體系。當前要充分激發各類服務主體參與提供醫養結合服務的潛力和活力，促進醫養結合養老服務業的發展。第一，鼓勵醫療機構發展養老服務。根據《江蘇省醫療衛生服務體系規劃（2017－2020）》提出的部分非建制鄉鎮衛生院轉型開展養老、康復、護理等服務總體設想，及時總結新聯護理院的經驗和不足，嘗試非建制鎮的衛生院與鎮敬老院合并整體改制為護理院，鼓勵社會力量以公辦民助、民助公辦、參股聯營等方式積極參與，為周邊老年人提供綜合的養老服務。第二，加大醫療機構與養老機構的合作，根據通州區醫養結合養老服務業發展基礎薄弱、起點偏低的現狀，不盲目鼓勵在養老機構內新建上規模的醫療機構。當前要鼓勵醫療機構與轄區內的養老機構簽訂醫療服務合作協議，對養老機構的醫療服務進行托管，在養老機構設立醫務室，或選派由醫生、護理和康復技術人員組成的醫療服務團隊，定期到養老機構進行醫療與健康管理服務。第三，大力發展補充保險。對通州區而言當前的重中之重是建立長期照護保險制度。根據南通市政府《關于建立基本照護保險制度的意見（試行）》（通政發〔2015〕73號）以及2018年5月南通市發出的《關于做好全市照護保險工作的通知》的要求，力爭2019年在全區推廣照護保險，在參保范圍、繳費標準、待遇水平等方面，與南通市保持一致，社會福利彩票公益金劃出適當部分用于補充照護保險基金。同時，通州區還應鼓勵和引導商業保險公司開展老年健康、長期護理、意外傷害等保險業務，滿足老年人多樣化、多層次的健康保障需求。

2.推進家庭醫生與家庭病床服務。南通市通州區90%的老人采用的是“居家養老”模式。基于此，通州區要把推進家庭醫生與家庭病床服務作為推進“醫養結合”最有利的突破口。當前，要加大宣傳力度，普及家庭醫生以及家庭病床的相關服務優勢，不斷完善家庭醫生及家庭病床服務制度，以區級醫院和中心醫院為龍頭，聯合衛生院和村衛生室（社區衛生服務站），組建診斷一體、雙向轉診的緊密型醫聯體，通過順暢的雙向轉診，方便居家老人的就醫和護理。同時，建立起有利于調動家庭醫生積極性的績效工資機制，并建立與之相適應的績效考核制度，完善晉升機制，不斷促進“醫養結合”服務的發展。當然，由于公立基層醫療機構資源的有限性，家庭醫生與家庭病床服務要落到實處必須要引入社會力量，促進服務提供主體多元化，通過合理的競爭機制，提高服務供給主體的積極性。對通州區而言當前要放開中小型非公立基層醫療機構的舉辦權，鼓勵社會力量以及有合格資質的醫生舉辦醫療機構，改革完善審批工作，加強動態監管。對符合條件的非公立基層醫療機構開展簽約服務，在轉診、收付費、考核激勵等方面與公立醫療機構享有同等待遇。此外，鼓勵各類主體舉辦的基層醫療機構提供家庭病床服務，合理確定家庭病床收費標準，符合規定的納入基本醫保支付范圍。

3.建立志愿者服務隊伍。建立一支穩定、規范的志愿者服務隊伍，對于醫養結合養老服務業的可持續發展具有十分重要的意義。通州區大多數地區特別是農村地區，志愿者服務隊伍屈指可數，即使在志愿者服務較為活躍的地區，仍然采用的是以道德為激勵機制提供無償服務，還沒有建立起一套量化的評估體系和長效的激勵機制，難以保證服務的數量及質量。當前，通州區應探索建立一套制度化的管理和激勵機制，比如管理模式，可以采用菜單式服務制度及用戶滿意度評分系統，確保志愿服務的規范化；激勵模式，可以建立“時間儲蓄”以及“道德銀行”等志愿服務的量化評估模式，并配套實施相關優惠政策，通過制度的建立保證志愿者服務的可持續性。

（三）重視人才培養，強化“醫養結合”隊伍建設

1.著力培養“醫養結合”專業人才。第一，南通市通州區可以與相關設立養老護理專業的院校建立合作關系，合作設立人才培養基地，提供實習就業一站式服務平臺，培養這方面的專業人才。針對老年服務專業“出路好”但是“招生難”的現象，在全社會進一步弘揚中華民族尊老、敬老、愛老的優良傳統，把養老服務當作是踐行以人民為中心的發展理念的一件大事。另外，探索采取相應扶持措施。例如，參照免費培養師范生的政策，免費培養老年服務專業的學生，變“招工”為“招生”，采取“定點訂單式”招生措施，為社區和養老機構定向培養所需要的養老服務專業人才。第二，要加大對基層社區和養老機構在職服務、管理人員以及志愿者培訓的力度，定期開展在職從業人員的專業化技能繼續教育培訓，提高他們的專業知識水平和醫養融合的服務技能，為養老服務人員隊伍的職業化、專業化發展打好堅實的基礎。第三，提升“醫養結合”型養老隊伍的穩定性和發展空間。一方面，從整體上提高養老服務從業人員的待遇水平和社會地位，給予崗位補貼或者購房、醫療、教育優惠政策，保持養護隊伍的穩定性。另一方面，建立養老護理專業的職稱評定機制，特別是要使“醫養結合”型養老機構內設醫療機構的醫護人員在資格認定、職稱評定、技術準入和推薦評先評優方面，與其他醫療機構享有同等待遇。

2.全面統籌醫護人力，推進醫護人員多點執業。目前南通市通州區“醫養結合”養老服務業的發展仍處于初級階段，醫護人員不足問題較為突出，同時還存在服務內容有限，服務質量有待提高的問題。面對這樣的局面，全面統籌醫護人力資源，推進專業醫護人員多點執業，可促進醫療衛生人才的縱向以及橫向流動，這不僅能夠提升基層醫療衛生機構的服務能力，還能補充老年護理機構與養老服務機構的醫護人力，對雙向轉診和社區首診制度具有積極的促進作用。最為重要的是，醫護人員多點執業對于降低社會成本，包括患者經濟負擔和機構運營成本具有積極的意義。因此，促進醫護人員多點執業制度的發展與規范，短期內能夠起到為醫養結合發展輸入鮮活血液的積極作用。

（四）發揮信息技術支撐作用，滿足“醫養結合”多樣化需求

1.構建“醫養結合”信息化平臺。當前，南通市通州區應加快構建政府主導的“醫養結合”信息化平臺，整合分布在醫院、養老機構、社區養老服務信息平臺以及社區衛生服務中心的個人健康數據，推動包含老年人生命體征檢測、醫療化驗、醫療病歷和用藥記錄等個人健康信息資源的共享，為開展醫養結合服務提供信息和技術支撐。在這基礎上加大信息資源的利用率，重點關注失能、半失能老年人的養老情況，及時為有需求的老年人提供服務。

2.運用信息技術提升服務水平。依托信息技術探索創新服務模式，拓展服務內容及覆蓋面是未來“醫養結合”發展的趨勢。通州區可以嘗試推進“互聯網+養老+醫療”服務平臺建設，在現有健康數據的基礎上，加快構建政府主導的覆蓋全體居民的健康云，通過養老云平臺，將醫養結合服務展現出來。這樣通過移動APP就可以直接下單所需服務，比如送藥上門、專業康復、慢性病管理、遠程醫療等。這樣通過運用互聯網、物聯網等現代科技手段，可以滿足老年人多樣化的需求，實現醫療服務提供和養老需求的無縫對接。

（五）推動醫養結合養老服務業精準發展

1.細化養老需求，鼓勵差異化發展。當前，要從細分養老對象和需求的角度出發，引導醫養結合養老服務機構找準自身優勢和特色，合理分工，開展多元化、特色化的醫養結合養老服務，避免一哄而上、同質化競爭。比如，可以建設以服務失能老人、開展臨終關懷為主的養老服務中心，以收住老年腫瘤病人為主的關愛中心，以精神病老人護理為特色的老年公寓以及以術后康復和腰腿痛護理為特色的養老中心。總之，醫養結合養老服務機構如果不能走綜合性發展之路，就要走差異化、精細化發展之路。

2.延長產業鏈，拓展發展空間。醫養結合養老服務業具有很大的發展和上升空間，大力發展健康養老、生態養老必須拉伸產業鏈。在這條產業鏈中，處于核心位置的是醫療，而在它的前方與后方分別是疾病預防、保持健康和康復訓練、照護。通過產業鏈的拉伸能夠極大地拓展養老服務業的發展空間，促進體檢、醫藥器械、中醫養生、康復護理等服務領域的快速發展，還能帶動家政服務、保險金融、房地產、文化旅游、咨詢服務以及其他行業的發展。

3.致力于打造健康養老示范基地。高鐵時代的通州，必將成為上海蘇南人休閑旅游、健康養老的好去處。南通市通州區應通過招商引資和PPP模式，引進社會資本發展高端醫養結合項目，抓住接軌上海的有利時機，深化與上海第一人民醫院、復旦大學附屬中山醫院等上海名院的區域醫療合作，加快發展健康養老聯合體，整合養老、醫療、康復和護理資源，為老年人提供一體化健康服務，打造高端健康養老示范基地。

（六）強化行業監督，促進醫養結合養老服務業規范發展

1.健全監管體系。當前，南通市通州區要厘清相關部門的職責權限，根據職責權限，分別修訂關于養老和醫療資格準入、行業管理等相關標準，進而制定醫養結合服務機構的準入、退出機制，規范醫養結合服務市場行為，確保規范運營。同時，鼓勵社會各界監督各項標準和規范的實施。此外，引導醫養結合服務機構改變以往的被動狀態，加強自我監督。鼓勵他們從機構內部管理和服務中探求促進自身發展的內生機制，最終走專業化標準化的道路。

2.突出監管重點。第一，南通市通州區當前要建立嚴格的家庭醫生資格準入制度，建立和完善家庭醫生服務規范和服務流程，建立健全完善的家庭醫生服務監督管理機制。第二，加大對醫養結合養老服務機構醫保資金使用情況、運營補貼等公共資金使用情況的有效監管，定期或不定期地監督檢查，對于嚴重違規行為加大懲處力度，計入信用信息系統。第三，建立健全服務信息公示和服務滿意度評價制度，定期收集社區居民、養老機構老年人的意見和建議，對于存在重大安全隱患、不能很好履行職責的機構，依法、依規予以處罰或取消資格。

3.創新監管方式。當前除了傳統的監管模式以外，南通市通州區可以逐步嘗試采用信息化監管手段。在家庭醫生服務過程中逐步組織推廣使用指紋采集以及具有定位功能的二維碼等新技術，提高監督管理的精準度。在醫養結合機構中推廣使用助老卡以及養老信息系統，通過助老卡刷卡和養老信息系統，及時掌握醫養結合服務機構的服務狀況。