用績效考核引導(dǎo)公立醫(yī)院行為

文／傅虹橋

日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》。相比于以往，《意見》在績效考核目標(biāo)、指標(biāo)體系、支持體系以及實施路徑等方面的要求更加清晰和具有操作性。接下來，績效考核有望發(fā)揮“指揮棒”作用，進一步引導(dǎo)公立醫(yī)院深化改革和推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。

引領(lǐng)公立醫(yī)院發(fā)展方向

公立醫(yī)院是一個復(fù)雜的組織體系，其產(chǎn)出和績效取決于治理體系、激勵機制和內(nèi)部管理水平等諸多方面。其中，建立符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)律的績效考核體系對提高公立醫(yī)院運行效率、更好服務(wù)患者尤為關(guān)鍵。在公立醫(yī)院的實際運營和管理中，政府會把管理責(zé)任委托給醫(yī)院院長，并下放決策權(quán)、管理權(quán)和發(fā)展權(quán)等。但是，決策權(quán)等權(quán)力的下放可能會導(dǎo)致委托代理問題。院長或醫(yī)院管理層可能會利用自身信息優(yōu)勢偏離政府的目標(biāo)，追求自身利益最大化。因此，政府需要建立合理的績效考核體系來引導(dǎo)醫(yī)院的行為，從而實現(xiàn)政府自身舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)。

長期以來，我國公立醫(yī)院績效考核體系并不完善。由于不同部門對公立醫(yī)院管理的認識不盡相同，公立醫(yī)院常常面臨多頭監(jiān)管的困境。多年來，對公立醫(yī)院績效考核的內(nèi)容也比較單一。較為模糊的社會目標(biāo)、不完善的績效考核體系直接造成了公立醫(yī)院過度重視經(jīng)濟效益。

《意見》的發(fā)布意味著政府已經(jīng)意識到績效考核的重要性，并希望通過加強考核工作來推動公立醫(yī)院改革。《意見》中的亮點主要體現(xiàn)在：目標(biāo)導(dǎo)向非常明確。績效工作的工作目標(biāo)是“推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理”。這一表述直接點出了當(dāng)前三級公立醫(yī)院普遍存在的問題，也闡釋了未來公立醫(yī)院發(fā)展改革的目標(biāo)。

《意見》的指標(biāo)體系政策導(dǎo)向清晰，與設(shè)定的工作目標(biāo)較為吻合。例如，加入“下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)”“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”“出院患者四級手術(shù)比例”“麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)師占比”等指標(biāo)體現(xiàn)了三級公立醫(yī)院回歸診治疑難雜癥的職能定位，進行內(nèi)涵式發(fā)展的政策導(dǎo)向。人才培養(yǎng)、收支結(jié)構(gòu)、費用控制等維度部分指標(biāo)則針對公立醫(yī)院逐利機制問題，希望通過績效考核，讓醫(yī)院回歸公益性，更多關(guān)注社會效益。

《意見》重視政策落實，強調(diào)“堅持信息化支撐，確保結(jié)果真實客觀”。真實完整的數(shù)據(jù)是績效考核工作的生命，如果數(shù)據(jù)真實工作落實到位，發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用的基礎(chǔ)就能得以保證。

完善獎懲機制 科學(xué)制定權(quán)重

對于落實《意見》政策內(nèi)容，建議重點關(guān)注以下3個方面：首先，建立完善的激勵約束機制。理論上，只有建立基于績效考核結(jié)果的激勵約束機制才能讓績效考核改變公立醫(yī)院行為。如果“只考核，不獎懲”，績效考核工作將流于形式，并不能起到引導(dǎo)和約束的作用。

建議各地方可以參考三明經(jīng)驗，以加強績效考核工作為契機，統(tǒng)籌推進績效考核、院長年薪制和人事薪酬制度改革等工作，形成改革合力。

此外，建議政府將考核結(jié)果應(yīng)用于公立醫(yī)院管理的多個方面：財政和衛(wèi)生健康部門可以將公立醫(yī)院政府投入（支持）與考核結(jié)果掛鉤，在醫(yī)院評審評價、重大項目支持、醫(yī)院債務(wù)化解等方面優(yōu)先考慮考核結(jié)果優(yōu)異的公立醫(yī)院。醫(yī)保部門可以應(yīng)用全部或部分考核結(jié)果，進行按績效付費、按質(zhì)量付費等支付方式改革，實現(xiàn)從“以過程付費”向“以結(jié)果付費”轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)保基金使用效率。

其次，進一步完善指標(biāo)體系并建立動態(tài)調(diào)整機制。完善的指標(biāo)體系主要由指標(biāo)內(nèi)容、指標(biāo)權(quán)重和參考標(biāo)準3 個部分構(gòu)成。目前，《意見》的指標(biāo)內(nèi)容由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4 個方面55 個指標(biāo)構(gòu)成，總體上較為科學(xué)全面。接下來，還需要做好以下幾方面工作：科學(xué)合理地制定各項指標(biāo)的權(quán)重。合理的權(quán)重設(shè)定對考核結(jié)果的科學(xué)性和權(quán)威性至關(guān)重要。在應(yīng)用指標(biāo)進行考核之前，各級地方政府既需要對公立醫(yī)院發(fā)展改革目標(biāo)進行系統(tǒng)性思考，明確本地區(qū)工作重點，對各項指標(biāo)及其權(quán)重進行篩選和綜合判斷，也需要基于歷史數(shù)據(jù)進行測算，驗證權(quán)重設(shè)定的可靠性。同時，通過精細化確定各項指標(biāo)的參考標(biāo)準。一方面，要利用歷史數(shù)據(jù)進行精細化測算，避免“拍腦袋”決策。另一方面，在設(shè)定參考標(biāo)準時，應(yīng)該考慮不同醫(yī)院的發(fā)展歷史、學(xué)科特點和經(jīng)驗現(xiàn)狀，循序漸進、分類設(shè)定，“一刀切”可能會導(dǎo)致較為嚴重的負面結(jié)果。此外，建立指標(biāo)體系的動態(tài)調(diào)整機制。在應(yīng)用現(xiàn)有指標(biāo)體系一段時間后，應(yīng)該進行階段性評估，根據(jù)工作重點變化、考核效果以及醫(yī)院反饋，對指標(biāo)內(nèi)容、權(quán)重和參考標(biāo)準進行動態(tài)調(diào)整和優(yōu)化。

最后，多舉措提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。一方面，堅持信息化支撐，借用信息化手段確保結(jié)果真實客觀。建議以建立考核信息系統(tǒng)為抓手，進一步規(guī)范數(shù)據(jù)標(biāo)準，優(yōu)化數(shù)據(jù)上報和傳輸流程，加強數(shù)據(jù)審核，保證數(shù)據(jù)可信、可比。另一方面，多措并舉推動數(shù)據(jù)質(zhì)量提升。對數(shù)據(jù)質(zhì)量進行專項考核或者將其納入到綜合考核中，督促三級醫(yī)院持續(xù)不斷投入資源，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。在加強績效考核工作的同時強化巡視檢查，對編造數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)造假等行為予以嚴肅處理。加強宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)院管理、財務(wù)和信息統(tǒng)計等各類人員對數(shù)據(jù)工作的重視程度，從源頭上提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。