提質增效 醫保改革在前行

文／本刊特約記者 葉龍杰 姜天一 李 琳 攝影／本刊特約記者 張 丹

在全民醫保建成之后，如何打造高質量的醫保管理體系，提高醫保基金的使用效益備受關注。3月8日，健康報社、《中國衛生》雜志社聯合舉辦“兩會精英匯”醫保專場沙龍，邀請參加十三屆全國人大二次會議和全國政協十三屆二次會議的部分代表、委員，圍繞醫保管理如何提質增效，怎樣推動醫保管理體制改革和“三醫聯動”等獻言獻策。

構建高質量醫保制度是核心使命

全國人大代表、十三屆全國人大常委會委員、中國社會保障學會會長、中國人民大學教授 鄭功成

目前，我國醫保制度覆蓋率已穩定在95%以上，初步實現了全民醫保的基本目標，百姓疾病醫療負擔持續減輕。但是，我國現行醫保制度仍然存在一些問題亟待完善。比如，個人賬戶中的醫保基金難以調劑使用，造成醫保基金結余閑置；在責任分擔中企業和個人的失衡狀態等。

去年的機構改革成立了國家醫療保障局，理順了醫保管理體制。醫保局成立一年內，在推進改革深化提升醫保制度的質量方面已經做了很多有效的工作，其一是緊抓醫保標準化建設，并且已經取得階段性成果；其二是維護醫保基金安全，反醫保欺詐，只有醫保基金安全醫保制度的保障能力才能充分體現；其三是研究中國特色醫保制度，我認為，在研究中國特色醫保制度實際上是要在以往醫保改革的基礎之上，重新理清構建這個制度的目標、思路以及舉措，推動國家出臺綱領性、政策性的文件，從而促使醫保制度能夠由過去長期實驗性的改革狀態進入到真正成熟定型的發展階段。

提升醫保制度的民生溫度

全國人大代表、重慶醫科大學附屬兒童醫院院長 李秋

醫保要完善制度設計，堵住欺詐騙取基本醫保基金的漏洞。醫保基金的使用在基層仍然有一些亂象有待治理，給醫保基金的安全運行帶來沖擊和挑戰。應通過進一步完善制度建設來保障醫保基金的安全，從而使百姓真正受益。

醫保要統一基本制度建設，做好生育保險。在建成全民醫保制度之后，生育保險和城鎮職工醫保合并在各地試點取得經驗，即將全面推開，長期護理保險寫進了今年政府工作報告，將擴大試點范圍。

醫保要關注兒童的醫療保障問題。我國兒童目前參加的都是城鎮居民醫保，存在報銷比例較低的問題。在前幾天的總理報告中特別提到了嬰幼兒照護問題，這一點在醫保上也應當有所體現，在嬰幼兒期大病、慢病的救助上應當給予政策上的傾斜。

醫保目錄應科學動態調整

全國人大代表、遵義醫科大學附屬醫院消化病醫院院長 庹必光

衡量醫保質量的一個重要指標就是保障范圍，也就是通常所說的醫保目錄。藥品價格國家談判并列入基本藥物目錄，是近年來改革取得的寶貴經驗。很多原本高價、不能列入醫保的藥品，經過國家談判后，不僅價格降下來了，也可以報銷了，老百姓有了實實在在的獲得感。但是醫保目錄當前還沒有實現科學的動態調整，這是一項改革重點。隨著新技術、新藥物不斷進入市場，如果醫保目錄是靜態的、不能隨時更新的，就可能導致很多效果好的技術和藥物無法充分發揮作用。

醫保提質增效，需要進行醫療、醫保、醫藥聯動改革。既要改革醫保支付方式，也要改革藥品、醫用材料定價方式，還要同步推進醫院的人事制度、薪酬制度等方面的改革。按疾病診斷分組（DRG）支付是一種很好的方向，有助于提高醫院管理水平，規范醫療行為。但這不僅需要縝密的設計和大量的標準化、信息化建設，還涉及地區差異問題，需要在試點經驗的基礎上逐步推行。

醫保政策來之不易國民應有珍惜意識

全國政協委員、首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心主任 王寧利

醫保制度是考量人性的制度，應該把醫保的宣傳教育與國民道德品質聯系在一起，特別是醫保領域的欺詐行為一定要納入到個人信譽的考核中去。國家的醫保政策來之不易，國民應建立珍惜資源的意識。目前，我國處于社會主義發展初級階段，醫療保障體系的籌資應采取多元化方式。醫保基金使用必須高質高效，如果產生醫保資金浪費，將是可悲的結局。

商業醫療保險是醫療保障體系的重要組成部分。目前，我國發展商業保險的時機仍不成熟，投入風險大但回報不高，因此商業保險公司積極性也不高。對商業保險公司而言，最重要的問題是把商業保險的資金付給哪些醫院。如果付給公立醫院，公立醫院公益性會受到嚴重沖擊，造成醫療資源更加不平等；而對于民營醫院，保險公司認為其信譽尚未建立，醫療水平尚待提高。因此，商業保險和醫療機構的對接迫在眉睫。

要高度關注風險防范

全國政協委員、對外經貿大學保險學院副院長 孫潔

在改革進程中，應始終高度關注基本醫保的風險防范。當前，我國基本醫保基金很大一部分結余沉淀在城鎮職工醫保個人賬戶上，并沒有發揮互助共濟的效用。另外，醫保基金的支出壓力日益增長，表現為我國各統籌地區醫保基金支出壓力較大，部分地區的統籌基金正面臨穿底風險；受生育保險與醫療保險合并實施的影響，醫療保險基金面臨的風險具有較強的不確定性，多個試點地區生育醫療保險基金因普遍延長產假、生育津貼超支而直接由之前的結余轉為收不抵支，在快速消化基金滾存結余；長期護理保險籌資機制還未完善，試點地區的籌資渠道均包括基本醫保基金的“劃轉”，今后隨著需求擴大，醫保基金將可能出現缺口。

一步一個腳印推進DRG改革

全國政協委員、中國醫學科學院阜外醫院麻醉科主任醫師、中國心胸血管麻醉學會秘書長 敖虎山

目前，我國覆蓋13 億多人的基本醫療保障制度受到世界矚目。2020年，我國即將進入老齡化社會，隨著繳費人群數量的減少，醫保基金安全會出現缺口的風險。因此，應未雨綢繆，探索符合我國醫療現狀的醫保支付方式，守住老百姓的“救命錢”。

疾病診斷相關分組（DRG）付費是目前公認的最科學的醫保支付方式，實踐證明其能有效遏制醫療費用過度增長，有利于醫患雙方和基金安全。根據我國的醫療現狀，投入研發DRG 正逢其時。

從北京市每年的醫保數據看，醫保費用支出不斷增長，只有通過支付方式改革才能遏制這一趨勢。建議國家層面盡快組建研發團隊，從編碼開始，一步一個腳印，在借鑒其他國家先進經驗的基礎上完善我國的DRG 方案，這項工作刻不容緩。

改革支付方式引導合理就醫

全國政協委員、河南省人民醫院老年醫學科主任 黃改榮

醫保改革提質增效，必須與醫療工作密切協同。作為臨床醫生，在工作中我有一個很深的體會，很多人生病后都是越過基層醫療機構，直接到二級或者三級醫院。一些來我這看病的老年人也常常表示，不是所有社區醫生水平都不行，但現在生活水平提高了，對健康的要求也高了，不愿意走逐級轉診的就醫途徑。這時，就需要改革醫保支付制度，把患者引向最合適的醫療機構，讓醫療資源配置更加高效、合理。

醫保改革還應著眼于改善醫院壓床問題。比如老年人中，心腦血管疾病患者占很大部分。這些病人度過急病期、沒有生命危險以后，應轉入基層醫院進行康復治療。但是很多老年人不愿出院，因為住在三甲醫院是能報銷的。因此，要通過醫保改革，推行DRG 付費，評估什么樣的病人住什么樣的醫院，該實施什么樣的治療。

營造天時地利人和的改革氛圍

全國政協委員、福建省福州市第二醫院副院長 林紹彬

醫保改革要想成功，需要天時、地利、人和。“天時”指的是好政策、法律法規保護；“地利”指的是10年醫改奠定的良好基礎；“人和”指的是各級政府及人民群眾、醫務人員的共同努力。

推進醫保管理和改革，首先要加強“三醫聯動”，建立“三醫聯動”協調機制。現在，各地“三醫聯動”建設不平衡，有些地方臨床診療收費項目價格不合理、收費標準不明確，新開展診療收費項目缺失，均需要及時、定期通過“三醫聯動”來協調解決。其次要建立醫保首診負責制。病人該不該收住院、需要做什么檢查，由首診醫生來決定，但醫保、醫院相關部門須加強監管。最后要加快醫保立法。有了法律保護，才能徹底解決醫保問題。醫保的資金來源、人員編制才能得到保證。同時通過建章立制，加強監管，才能把好事辦好。