為公立醫院行穩致遠定向導航

文／羅禮生

公立醫院改革是深化醫改的重點和難點，建立公立醫院績效考核制度又是公立醫院改革的關鍵環節，對于引導和優化醫院資源合理利用，提升醫院管理水平和效率意義非凡。今年年初，國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》提出，“建立以公益性為導向的公立醫院績效考核評價機制”，此舉將為我國公立醫院的改革發展和穩健前行導航定向。

良性考核注重四個重點

公立醫院績效改革就是要在行政管理層面建立可比、可量化的考核指標體系，設定統一的考核規則和評價方式，用同一把尺子對各級各類醫療機構進行評價與督導，正確引導醫院辦院方向及醫院內部聯動。當外部行政績效與醫院內部管理績效相互結合、相互促進、導向一致時，才能推動公立醫院真正轉變延續已久的運行機制。

目前，全國各省市都在國家政策的引領下，在醫改的大環境中，積極探索、深入推進公立醫院績效考評工作。江西省也不例外。筆者認為，一套良性的績效考核體系，在設計之初要把握好四大重點環節，即指標、權重、考核方法及結果應用。

指標：2017年，江西省印發《關于做好公立醫院績效考核改革試點工作的通知》，探索建立了包括“衛生行政、行業組織、醫療機構”3 個維度，重點圍繞“能力、效率、安全和管理”4 個方面的績效評價系統。為保證考核結果的公平性與客觀性，指標數據來源主要依據基于DRGs 數據分析的“江西省醫院管理綜合評價平臺”。該平臺目前已對接全省61 家三級醫院、206 家二級醫院，各醫院按月實時上傳住院病案首頁數據，實現了全省二級以上公立醫院DRGs 信息系統全覆蓋。

權重：權重是指各項指標在整個體系中的影響力。不同等級醫院有不同發展定位，這也是分級診療工作中的核心概念。江西省根據醫院等級、醫院性質賦予不同權重，旨在引導醫院正確發展定位。比如，三級醫院對CMI 值高的病種和三級、四級手術占比加重權重賦分，對一級、二級手術和CMI 值低的病種按一定比例計負分；二級醫院對DRGs 組數加重權重賦分。再比如，結合醫生負荷、時間消耗指數和費用消耗指數與病種、難度系數的比例關系綜合測算賦分，推動三級醫院更加注重疑難危重復雜疾病診療、二級醫院更加注重病種和技術項目的寬度。通過考核杠桿作用，三級醫院CMI 值由2015年的0.87 增長到2018年的0.92；三級、四級手術占比從2015年的28.28%增加到2018年的31.47%；疑難病例由2015年的4.80%增加到2018年的5.15%；二級醫院DRGs 組數從2015年的641 組增加到2018年的731 組。

考核方法：江西省利用“綜合評價法”來評價各醫院考核結果。綜合評價法，不是多個指標之間簡單的加減乘除，而是依據政策要求，將各種有關信息集中，依據其內在聯系進行加工提煉，用數理統計的方法制定出恰當的評價模型，以對評價對象的類別或者優劣進行較為客觀的判斷。

結果應用：江西省逐步將考核結果納入到國家規定的考核結果應用中去，隨著考核體系的不斷成熟，不斷擴大考核結果的應用。

《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中，集合了公立醫院發展、運行、管理和服務等考核“金標準”。今年江西省將按照《意見》中包括的醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4 個方面，14 個二級指標，55 個三級指標，總結已有經驗，不斷完善全省公立醫院績效評價指標、數據測算、賦分權重。通過考核“指揮棒”精準科學引導政府投入、醫保結算、醫院管理和醫務人員待遇實現路徑。

既尊重共性，又體現個性

《意見》明確提出堅持公益性導向，提高醫療服務效率；堅持屬地化管理，做好國家頂層設計；堅持信息化支撐，確保結果真實客觀。如何體現三大原則要義？必須把握關鍵，精心實施。做到既立足于滿足人民群眾的健康需求，又注重公立醫院運行機制和醫務人員激勵機制的完善，實現社會效益和經濟效益持續發展；既由國家制定統一標準、關鍵指標、體系架構和實現路徑，又注重本地經濟社會發展、不同類別醫療機構的差異性，提升考核的針對性和精準度；既注重通過信息系統提高數據的準確性，確保考核結果真實客觀，又強化考核數據的分析應用，促進醫院科學管理水平提升。

在實施過程中應把握“三性”，推進公立醫院穩健前行。

緊緊把握數據質量的客觀性。病案首頁是非常重要的考核指標數據來源，在國家公布疾病分類編碼、手術操作編碼、手術分級和醫學名詞術語“四統一”的基礎上，要加大培訓力度，做到準確全面編碼、準確全面填寫，確保數據質量的客觀真實。對目前不能實時采集的數據，要統一填報方式和路徑，使填報的數據真實全面。要加強所有考核指標數據的質控工作，確保數據的客觀性、一致性和可比性。要制定數據質量的懲戒約束制度，對弄虛作假、工作不負責任、造成不良后果的要嚴肅處理。

緊緊把握指標權重的科學性。考核指標與賦分權重是公立醫院績效考核成敗的關鍵。公立醫院績效考核復雜性、多樣性非常突出，科學測算賦分權重、評價方法，需要不斷探索完善。《意見》共有55 個考核指標，基于江西省實踐基礎，將適當增加少量直觀適時采集的指標，如非計劃手術重返、出院短期重返、CMI 值、DRGs 組數等指標。同時，考慮績效考核指標、醫院類別、服務能力、管理水平的差異性，為形成統一可量化、可對比的考核指標，結合指標數據采取橫向和縱向對比法，將醫院績效考核評價工作情況進行量化。

緊緊把握結果運用的協同性。要注重結果應用的協同，真正將考核結果與公立醫院發展規劃、重大項目立項、財政投入、經費核撥掛鉤；注重部門之間的協同，共同研究確定考核指標數據，相互補臺，為推進公立醫院體現公益性等提供支持；注重國家、省、市、縣各級的協同以及政府與醫院的協同，做到信息系統、主要指標、考核方法、結果應用的一致性和協同性；注重管理部門與醫院的協同，各相關部門要認同協同，形成合力。