滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)不是細(xì)枝末節(jié)

文／王 丹

一套設(shè)計(jì)良好的醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，是衛(wèi)生主管部門(mén)和醫(yī)院管理層實(shí)施精細(xì)化管理的基礎(chǔ)，是人民群眾選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的指南，對(duì)全社會(huì)意義重大。

遵循價(jià)值主張 區(qū)分兩種質(zhì)量

“績(jī)效”一詞譯自Performance，也可譯為“性能”“業(yè)績(jī)”“表現(xiàn)”，具體到醫(yī)院，績(jī)效就是指這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合表現(xiàn)。一直以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考評(píng)都是醫(yī)療衛(wèi)生管理領(lǐng)域的核心話(huà)題之一，其中不乏一些享譽(yù)全球的“金標(biāo)準(zhǔn)”，比如美國(guó)醫(yī)保與醫(yī)助服務(wù)中心（CMS）的醫(yī)院整體評(píng)級(jí)、美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）的ORYX指標(biāo)、英國(guó)績(jī)效評(píng)估框架（PAF）、世界衛(wèi)生組織（WHO）的PATH 方案等。這些考評(píng)體系表面上令人眼花繚亂，本質(zhì)上卻有相通之處。

遵循價(jià)值主張。回憶我們每筆大額開(kāi)銷(xiāo)，常常都是先決定支出（不管是自己的錢(qián)，還是借來(lái)的錢(qián)），然后在這個(gè)預(yù)算下，努力獲得盡可能好的產(chǎn)品或服務(wù)。如果用數(shù)學(xué)公式表達(dá)就是“價(jià)值=質(zhì)量/成本”。也就是說(shuō)，我們通過(guò)追求最好的質(zhì)量和最低的成本，來(lái)實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的價(jià)值。醫(yī)療行業(yè)也不例外，只不過(guò)醫(yī)療質(zhì)量多因其過(guò)于復(fù)雜而難以量化。

區(qū)分兩種質(zhì)量。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，質(zhì)量是一分為二的，不但包括技術(shù)質(zhì)量（也可稱(chēng)為診療質(zhì)量、臨床質(zhì)量），還包括服務(wù)質(zhì)量。技術(shù)質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性，涉及的往往是技術(shù)層面的問(wèn)題，它的評(píng)價(jià)遵循同行評(píng)審原則，即只有醫(yī)生才有資格評(píng)價(jià)醫(yī)生。服務(wù)質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)療作為服務(wù)行業(yè)的特點(diǎn)，通常都是通過(guò)服務(wù)對(duì)象——患者的滿(mǎn)意度來(lái)評(píng)價(jià)。在某些時(shí)候，技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量會(huì)存在矛盾，患者可能由于信息不對(duì)稱(chēng)、對(duì)醫(yī)囑不理解而產(chǎn)生不滿(mǎn)意，如有些糖尿病患者可能因?yàn)獒t(yī)生禁止其吃甜食而產(chǎn)生不滿(mǎn)、有藥物依賴(lài)的患者可能因?yàn)獒t(yī)生“言聽(tīng)計(jì)從”而滿(mǎn)意等。此時(shí)服務(wù)質(zhì)量就要服從技術(shù)質(zhì)量。因此，患者滿(mǎn)意度不是越高越好。

新發(fā)布的“國(guó)標(biāo)”正是充分借鑒了這些邏輯，同時(shí)兼顧當(dāng)前與未來(lái)，并考慮到三級(jí)公立醫(yī)院所肩負(fù)的學(xué)科建設(shè)使命，最終確定出醫(yī)療質(zhì)量、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展這4 個(gè)基本維度，為各級(jí)政府提供了迄今為止最為科學(xué)合理的醫(yī)院績(jī)效考核“工具箱”。

從“醫(yī)生為中心”到“患者為中心”

目前公開(kāi)發(fā)布的4 個(gè)績(jī)效維度之中，爭(zhēng)議最大的當(dāng)屬滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，特別是患者滿(mǎn)意度。有人認(rèn)為是細(xì)枝末節(jié)、小題大做，有人認(rèn)為太過(guò)主觀(guān)、無(wú)法測(cè)量。筆者有幸直接參與到國(guó)家滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)工作中，深感其中的矛盾與艱難，更樂(lè)見(jiàn)最后的成績(jī)與突破。

眾所周知，醫(yī)療行業(yè)的傳統(tǒng)觀(guān)念是“以醫(yī)生為中心”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)診療過(guò)程中的權(quán)威性和主導(dǎo)性。目前普遍認(rèn)可的“以患者為中心”的現(xiàn)代理念，更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的需求方，主張從患者角度來(lái)重新審視醫(yī)療行為。

曾幾何時(shí)，當(dāng)人引用流行一時(shí)的特魯多銘言“有時(shí)治愈、時(shí)常幫助、總是安慰”時(shí)，有些醫(yī)生的真實(shí)反應(yīng)卻是“我們接受了數(shù)十年的訓(xùn)練，不是為了成為一名心理治療師”。就在今天，仍有人堅(jiān)決否認(rèn)醫(yī)療是服務(wù)行業(yè)。事實(shí)上，我們必須看到，醫(yī)學(xué)是飽含人文精神的科學(xué)，剔除了醫(yī)學(xué)的人文性，也就拋棄了醫(yī)學(xué)的靈魂。從“以醫(yī)生為中心”到“以患者為中心”，這種觀(guān)念上的重大改變，需要有個(gè)逐漸普及和接受的過(guò)程，在醫(yī)院績(jī)效考評(píng)中強(qiáng)調(diào)患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)正是推動(dòng)觀(guān)念轉(zhuǎn)變的有力推動(dòng)力。

而且，回顧前面那些世界級(jí)的醫(yī)院績(jī)效考核“金標(biāo)準(zhǔn)”，以美國(guó)CMS 為例，它在評(píng)價(jià)全美4000 多家醫(yī)院的綜合績(jī)效時(shí)，涉及患者滿(mǎn)意度的指標(biāo)權(quán)重也高達(dá)25%。

借助標(biāo)準(zhǔn)化和信息化

患者滿(mǎn)意度的概念源自于消費(fèi)者滿(mǎn)意度，是西方國(guó)家20 世紀(jì)80年代消費(fèi)主義浪潮在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的擴(kuò)展。其比較流行的一個(gè)定義是指患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)懷有的期望與其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際感知的一致性程度。如果用數(shù)學(xué)公式表達(dá)就是“患者滿(mǎn)意度=感知－期望”。患者滿(mǎn)意度本質(zhì)上是主觀(guān)的，這就產(chǎn)生出一些問(wèn)題，突出表現(xiàn)為兩點(diǎn)：對(duì)患者滿(mǎn)意度的內(nèi)涵缺乏共識(shí)，設(shè)計(jì)出來(lái)的問(wèn)卷差異較大，不同機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果無(wú)法比較；目前調(diào)查大多采用的是郵寄問(wèn)卷、電話(huà)調(diào)查或現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談等傳統(tǒng)方法，實(shí)際的實(shí)施成本很高，效率低下，很難普及。

對(duì)于第一個(gè)問(wèn)題，管理學(xué)等社會(huì)科學(xué)的發(fā)展已經(jīng)解決了滿(mǎn)意度這類(lèi)主觀(guān)概念的測(cè)量問(wèn)題，并發(fā)展出一批成熟的量表和問(wèn)卷，兼顧到了患者就醫(yī)體驗(yàn)的方方面面。但是考慮到評(píng)價(jià)結(jié)果的用途，一定要根據(jù)全面信息來(lái)設(shè)計(jì)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)指標(biāo)。比如，在討論我國(guó)患者對(duì)公立醫(yī)院滿(mǎn)意度時(shí)，就不適合問(wèn)“看病貴不貴”之類(lèi)的問(wèn)題，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的價(jià)格不由醫(yī)院所決定，且患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)受到物價(jià)部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及財(cái)政補(bǔ)貼等多種因素的影響，因此它不適合作為醫(yī)院績(jī)效考核的組成部分。

綜合考慮這些因素，充分借鑒美國(guó)、英國(guó)、新加坡等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)的“國(guó)標(biāo)”分為住院和門(mén)診兩個(gè)獨(dú)立部分。住院患者滿(mǎn)意度共涵蓋9 個(gè)方面、門(mén)診患者滿(mǎn)意度共包括6 個(gè)方面。

對(duì)于第二個(gè)問(wèn)題，借助于現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的力量，我們已經(jīng)可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)調(diào)查方法的不足。剛剛建成的國(guó)家滿(mǎn)意度調(diào)查平臺(tái)已經(jīng)具備了“手機(jī)掃碼進(jìn)入—微信在線(xiàn)填答—云平臺(tái)自動(dòng)處理”的基本功能，可方便全國(guó)任何一位患者、任何一家醫(yī)院使用，因此短期內(nèi)就積累了數(shù)千萬(wàn)份問(wèn)卷。結(jié)合大數(shù)據(jù)技術(shù)，平臺(tái)還能對(duì)收集到的問(wèn)卷進(jìn)行自動(dòng)清洗，結(jié)合GPS 定位校驗(yàn)等對(duì)數(shù)據(jù)去重去偽，部分排除存在刷票造假嫌疑的問(wèn)卷。有了這個(gè)平臺(tái)，我們可以對(duì)全國(guó)的滿(mǎn)意度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)展示，并且通過(guò)挖掘患者滿(mǎn)意度調(diào)查指標(biāo)間的內(nèi)在關(guān)系，尋找影響滿(mǎn)意度的關(guān)鍵因素，為政策制定提供依據(jù)，為醫(yī)院管理提供參照。