調動縣域醫療活力之源

文／傅 衛

深化醫改難點在基層，重點在基層，活力之源也在基層。縣域醫共體建設是解決基層醫療衛生體制問題的一個重大探索和突破，是構建優質高效醫療衛生服務體系的關鍵，具有革命性意義。在改革進程中，各地積極探索，創新突破，浙江省在縣域醫共體建設方面，勇立潮頭，干在實處，走在前列，為推動基層醫療衛生體系高質量發展創造了經驗。

提升縣級水平進而深化縣域改革

“郡縣治，天下安”，縣域強才能全國強。縣域醫療衛生服務體系以縣醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎，是我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，承擔著廣大基層群眾“小病不出村，大病不出縣”的職能，是“保基本”的重要平臺和強大支撐。

隨著老齡化加快，慢性病高發，縣級及以下醫療衛生機構將承擔更多醫療、預防、康復等工作。推進縣域醫共體建設，正是順應了新時代國際國內健康發展的趨勢，以基層為重點，以縣域為單位，縱向深化醫院和基層的協作聯動，推動優質醫療資源下沉，提升基層醫療服務能力；橫向加強醫療、預防、健康管理、康復護理等服務以及社會力量辦醫，構建起上下聯動、醫防康護養服務融合連續的整合型醫療衛生服務體系，加強醫療衛生服務供給側改革，提高縣域內醫療衛生服務質量和整體績效，以更好地滿足新時代人民群眾多樣化、差異化的健康需要。

浙江省穩步有序推進縣域醫共體建設，通過“雙下沉、兩提升”提升縣級醫院的服務能力和水平，強化基層醫療衛生機構的醫療能力。在此基礎上進一步推動縣域醫共體建設，形成了寶貴經驗，在全國起到了示范效應。

高位推動改革，加強頂層設計。浙江省黨委政府靠前領導，做好頂層設計，堅定不移深化縣域醫改，強力推進縣域醫共體建設。各地區、各部門認真落實，同向發力，保障各項改革舉措落地生根，為在全省全面推進縣域改革提供了有力的組織保證。

注重改革的系統性與整體性，形成改革合力。浙江省圍繞縣域內緊密型醫聯體建設，通過放管服改革、財政保障、醫保支付、醫藥供應、人事薪酬等關鍵環節的體制機制改革，制定了一批舉措實、可操作、含金量高的政策措施。將以往改革的“單兵突進”變成“集成推進”，形成改革合力和疊加效應，取得良好的效果。

以患者為中心，形成改革良好氛圍。浙江省推動醫療衛生領域“最多跑一次”改革，讓信息多跑腿，讓患者少跑路，優化看病就醫流程，提供方便快捷的服務。通過強化醫務人員服務意識，提升醫療機構服務效率，提高醫療服務質量，使群眾看病就醫獲得感顯著增強。

明確各方權責，完善縣域醫療衛生治理體制。厘清政府、衛生健康部門、醫共體，以及醫共體牽頭醫院與成員單位之間的權責界限，落實政府辦醫主體責任，強化衛生健康部門的指導和監管職責，賦予醫共體資源調配、內設機構與崗位設置、人事管理、內部分配、運營管理等自主權，激發醫共體運行活力、服務效率和發展動力。

浙江省通過縣域醫共體建設，圍繞群眾健康需求，優化整合服務體系，創新服務模式，提升了整個縣域醫療衛生服務能力和水平。2018年1月～10月，長興縣域就診率達90.02%，基層就診率達67.03%，德清縣域就診率達86.47%，基層就診率達69.38%。較好實現了強基層、提能力、惠群眾的改革核心要求。

內外發力暢通分級診療通路

從全國來看，縣域醫共體建設取得積極進展。截至2018年年底，全國已建成縣域醫共體3129個，全國84%的縣級醫院達到二級醫院水平，22%的縣級醫院達到了三級醫院水平。縣級醫院的縣域“龍頭”作用進一步發揮，全國縣域內就診率達到85%左右，較2017年末提升2.5個百分點。雙向轉診通路進一步順暢，上轉患者數量首次出現拐點，比去年同期減少15%，下轉患者比去年同期增加83%。

按照工作部署，2019年，國家將啟動500個縣的醫共體建設工作，對各地縣域醫共體建設提出了更高的要求。需著重從組織領導、管理體制、運行機制、服務模式、信息化建設、考核評價等方面進一步強化。

強化組織領導和部門協同。縣域醫共體建設要在綜合性、系統性、協同性方面下功夫。黨委、政府要落實主體責任，做好頂層設計和區域整體規劃，推動部門協調，加強“三醫聯動”，打破政策壁壘，調整利益格局。

強化管理和治理體制。要在外部治理體制和內部管理機制方面同向發力。一方面，完善縣域醫療衛生治理體制，明確責任清單，由政府牽頭，履行對醫共體的規劃、投入和監管等職責，落實醫共體人事管理等自主權。另一方面，健全醫共體內部管理決策機制，形成人財物全面整合，實現資源共享、信息互通，科學配置和有效激活人才要素，促進醫共體良性發展。

強化運行機制改革。以醫共體為整體單元推進運行機制改革。改革人事薪酬制度，探索實行編制 “縣管鄉用”，促進人才向基層流動；合理確定和動態提升醫共體工資總額和薪酬水平，內部分配向基層簽約團隊和業務骨干傾斜。推進以醫共體為單位的醫保總額付費，按照“結余留用，合理超支分擔”的原則，結余的醫療收入用于提高醫務人員待遇，激發醫共體規范行為、控制費用的內生動力。

強化服務模式轉變。整合健康醫療服務，完善健康服務內涵，提供全方位、全周期的連續性服務。做實家庭醫生簽約服務，優化簽約服務內涵，將醫療衛生服務與預防保健、健康管理、養老、康復、安寧療護等服務緊密結合，逐步建立基層首診、連續服務的診治格局，促進醫療衛生服務公平可及。

強化信息技術應用。信息化手段是提高基層能力和加強分工協作的重要支撐。要推進電子病歷在基層尤其在鄉村醫療衛生機構的普及應用，促進縣域內各級各類醫療衛生機構信息系統的互聯互通。推進遠程影像、遠程心電、遠程會診等遠程醫療服務，加強診斷智能輔助系統建設，提升鄉村基層服務同質化水平。推進數字化可穿戴設備的應用，加強對群眾的慢病監測和健康管理，提升自我健康管理的意識。

強化綜合考核評價。建立以提高醫療資源利用效率和醫療服務質量為導向的考核評價方案，由過去對單一醫療機構的考核轉向以醫共體為單位的綜合考核，促進和引導醫共體形成利益的一體化。加強考核結果應用，與政府、衛生及相關行政部門的績效和管理掛鉤，引導縣域醫共體規范有序建設。