整合型醫療：除了物理整合 更要化學反應

文／本刊記者 孫 夢 劉也良

近年來，浙江省通過踐行落實“雙下沉、兩提升”、公立醫院綜合改革、縣域醫共體建設等改革舉措，在構建整合型醫療衛生服務體系之路上越走越扎實。通過“雙下沉、兩提升”，實現從城市醫院強到縣級醫院強；通過縣域醫共體全面推進，探索從縣級醫院強再到縣域醫療衛生強，浙江的多項改革舉措如何不斷強化基層，并發揮政策疊加作用？當前在著力推進縣域醫共體建設的過程中又遭遇哪些困難，浙江將如何破解？針對上述問題，記者采訪了浙江省衛生健康委黨委書記、主任張平。

縣醫院強不等于縣域強

《中國衛生》：為什么浙江省率先提出在全省構建整合型醫療衛生服務體系，有什么樣的優勢？在構建整合型醫療衛生服務體系方面有什么樣的特色？

張平：經過多年改革積累，浙江省醫療衛生事業不論是在資源總量、結構布局還是服務能力上，都取得了長足進步。但總的來看，醫療資源總量不足和結構不合理問題并存。

2012年年底，浙江實施了“雙下沉、兩提升”，在3年時間內，基本實現了三級醫院參與醫聯體建設、醫聯體對縣級醫院輻射的“全覆蓋”。但縣級醫院強不等于縣域醫療強，從近幾年實際情況看，醫療衛生服務供給側結構性改革的重點還是在縣域，群眾看病就醫難的根子還是基層不夠強，這就需要我們以綜合醫改為紐帶，從整合縣鄉機構優化資源配置、完善體制機制入手，打破條條框框，真正構建起省市聯動、縣鄉一體的整合型醫療衛生服務新體系，切實讓縣域醫療衛生服務的能力強起來。

近年來，浙江在推動構建整合型醫療衛生服務體系中，堅持黨委政府抓改革。從“雙下沉、兩提升”到縣域醫共體建設從先行試點到全面推開，各地黨委政府主要領導親自研究、親自部署改革工作，重視程度和推進力度空前加強。堅持系統謀劃抓改革，切實增強改革的系統性、整體性和聯動性，目前，已初步形成了以“雙下沉、兩提升”、縣域醫共體、家庭醫生服務以及“互聯網+”醫療健康等系統構架、協同推進的整合型醫療服務體系的建設思路和長遠規劃。

浙江省衛生健康委主任張平（中）在調研。

城市醫院是體系“龍頭”

《中國衛生》：全面推進縣域醫共體建設，和“雙下沉、兩提升”工作之間是怎樣的關系？大型公立醫院在縣域醫共體，以及構建整合型醫療衛生服務體系方面，承擔什么角色，發揮什么作用？

張平：浙江從2012年部署推動“雙下沉、兩提升”以來，累計建成不同類型醫聯體526個，54家省市級三甲醫院與122 家縣級醫院開展緊密合作辦醫，實現了三級醫院參與醫聯體建設全覆蓋、醫聯體對縣級醫院輻射全覆蓋，實現了“強縣級”的目標，為縣域醫共體建設打下了扎實基礎。

2017年，浙江省在深入調研、系統分析縣鄉村醫療衛生資源配置和利用情況的基礎上，提出了縣域醫共體建設的改革思路，作為“雙下沉、兩提升”的升級版，在11個縣（市、區）開展試點。試點一年后，2018年9月份，在試點工作基礎上，省委、省政府決定全面推開縣域醫共體建設，其目的是提升基層醫療衛生服務能力，實現從“強縣級”到“強縣域”的轉變。

城市醫院是整合型醫療衛生服務的龍頭，我們在推進“雙下沉、兩提升”工作中，采取改革考核、資金獎補、資源配置調控等措施，既要求城市醫院下沉人才、技術、資源，也要求下沉常見病、多發病病人，實現“雙下沉、兩提升”工作與縣域醫共體建設的無縫對接，精準下沉、精準提升。

縣域醫共體是整合型醫療服務體系的基礎，我們始終強調，這項改革絕不是縣鄉醫療衛生資源的簡單重組，而是融合了治理體制重構、運行機制重建和服務秩序重塑等的綜合改革。縣域醫共體建設是一項復雜的改革，是推動縣域綜合醫改、補齊基層醫療服務能力短板的新突破口，醫共體各個成員單位之間，不只是物理整合，還要通過體制機制的改革，真正產生“化學反應”。

比認識更重要的是決心比辦法更關鍵的是擔當

《中國衛生》：2018年，浙江省印發文件，要求在2019年全面推開醫共體建設。目前，縣域醫共體建設的進展情況如何，能夠完成預期目標嗎？在推進過程中遇到了哪些難題和瓶頸？

張平：2017年9月，浙江在每個設區市各選擇1個縣（市、區）開展縣域醫共體建設試點，取得了積極成效。2018年9月，省委、省政府召開全省縣域醫共體建設現場推進會，出臺《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》，在全省范圍內推開這項改革。

按照縣域全覆蓋的要求，全省共確定了70個縣（市、區）開展縣域醫共體建設。另外還有19個區，由市級醫院牽頭組建緊密型醫聯體，鼓勵參照醫共體模式開展改革探索。目前，70個縣（市、區）已將218家縣級醫院和1100多家鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）整合成為161 個醫共體。其中，由縣級人民醫院（含一院、二院等）牽頭的醫共體有106 個，由縣級中醫院（含中西醫結合醫院）牽頭的醫共體有55個。

改革不是輕輕松松、敲鑼打鼓就能完成的。在推進工作的過程中，醫共體還帶來了參與各方角色的變化和職能轉變，我們也聽到了諸如“醫共體帶來的競爭大于合作”“改革會走回頭路嗎？”等不同聲音和疑慮，也確實面臨一些新的挑戰，比如改革后，縣衛健局將由“管醫院”變為管績效、管規劃，從管理范圍、管理內容到工作性質都發生很大變化；牽頭縣醫院負責人的管理責任加重，對其管理能力提出了更高要求。原來鄉鎮衛生院“麻雀雖小但五臟俱全”，推行改革后，醫共體內人財物統一分配使用，難免讓一些衛生院院長有些顧慮，因此需要拿出更大的決心和更實的舉措，調動各方積極性。除此之外，醫共體模式下，如何避免社會辦醫的“擠出效應”，如何保障中醫藥事業健康發展等，也都是需要認真思考的問題。

讓原先兩張皮、兩條心的機構成為“一家人”，的確是個復雜的命題，但比認識更重要的是決心，比辦法更關鍵的是擔當。針對問題，我們擬定了2019年度的重點任務清單：一是以落實“三張權責清單”為核心，進一步理順縣域醫共體的管理體制和治理結構。明確醫共體管委會、行業主管部門、醫共體的主要職責和權責界限。二是以實現“三項工作突破”為重點，進一步完善縣域醫共體的政策體系和運行機制。要在落實全員崗位管理上，在創新醫保基金總額預算管理、結余留用、超支分擔機制上，在構建分級診療制度上取得突破。三是以突出“三個能力強化”為導向，確保實現縣域醫共體建設的目標和要求。要強化基本醫療服務能力，強化公共衛生服務能力，強化家庭醫生服務能力。

“以人民為中心”是不變主線

《中國衛生》：從“雙下沉、兩提升”，在衛生健康全行業推進“最多跑一次”改革，到全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設，再到構建整合型醫療衛生服務體系，10年醫改看浙江，這樣的政策軌跡，反應了浙江衛生健康領域改革什么樣的整體思路、改革理念和謀篇布局？

張平：從群眾的視角謀劃政策體系，用群眾的語言設定發展目標，以群眾的感受確立工作標準，是浙江省持續深化醫藥衛生體制改革的宗旨和遵循。近年來，我們以強龍頭、強服務為目標，部署落實“雙下沉、兩提升”；以優化服務流程為突破，深化醫療衛生服務領域“最多跑一次”改革；以增強基層能力為主線，推動縣域醫共體建設，，以深化便民惠民為導向，加快“互聯網+醫療健康”發展。這些優流程、強能力和惠群眾等方面的持續努力，正是浙江省主動踐行“以人民為中心”發展思路的具體體現。

下一步，浙江衛生健康系統將繼續深化拓展醫療衛生服務領域“最多跑一次”改革，按照“近跑”“少跑”“不跑”的要求，持續將“最多跑一次”改革的理念、方法、作風貫穿于衛生健康改革發展的各領域，融入衛生健康服務管理的各環節，著力推動外延再拓展、內涵再深化、服務再提升，不斷鞏固擴大改革成果。同時，全面對標高質量競爭力現代化，全面推動縣域醫共體建設、打造“醫學高峰”、衛生健康數字化轉型、深化公立醫院綜合改革、全面提升健康浙江共建共享水平等攻堅戰提檔升級，統籌推進各項重點工作，切實辦好新時代人民滿意的衛生健康事業，為“兩個高水平”建設打下更加堅實的健康基礎。