兒童鼻咽癌的治療進展

林小梅 韋燕 龔建忠

【摘要】 兒童鼻咽癌在兒童惡性腫瘤中占比1%～2%，發病率較低，以遺傳易感性為主要發病特征。在初診時，多數患兒實施放化療綜合治療，但由于兒童生長發育尚不成熟，機體處于新陳代謝旺盛階段，組織器官敏感性較高，正常組織耐受劑量較低，使得兒童更易出現放射性損傷。目前我國在兒童鼻咽癌治療中，對于其的研究較少，故本次研究針對兒童鼻咽癌治療措施、療效、并發癥等展開綜述，為臨床探索更多、更好的治療途徑，為鼻咽癌患兒謀取更多的福音。

【關鍵詞】 兒童 鼻咽癌 治療進展 研究

[Abstract] Nasopharyngeal carcinoma in children account for 1%-2% of the malignant tumors in children， and the incidence rate is low， with genetic susceptibility as the main feature. At the initial diagnosis， most of the children were treated with radiotherapy and chemotherapy. However， due to the immature growth and development of children， the body is in the stage of metabolic hyperplasia， the sensitivity of tissues and organs is high， and the normal tissue tolerated dose is low， making children more susceptible to radiation injury. At present， there are few studies on the treatment of nasopharyngeal carcinoma in children in China. Therefore， this study reviews the treatment measures， curative effects and complications of nasopharyngeal carcinoma in children， so as to explore more and better treatment approaches for clinical practice and seek more benefits for children with nasopharyngeal carcinoma.

[Key words] Children Nasopharyngeal carcinoma Treatment progress Research

First-authors address： Guigang Peoples Hospital， Guigang 537100， China

鼻咽癌屬于臨床常見病、多發病，其是指發生于鼻咽腔頂部、鼻咽腔側壁的一種惡種腫瘤，是我國高發惡性腫瘤，發病率在耳鼻喉科惡性腫瘤占首位，臨床常以涕中帶血、鼻塞、聽力下降、耳悶堵感、頭痛、復視等為主，對患者生活質量與身心健康產生嚴重影響。兒童鼻咽癌雖臨床較罕見，其發病率呈地域性分布，我國東南亞、地中海盆底、南方最為常見[1]。其中，鼻咽癌多發于鼻側壁與鼻咽頂后壁，初發癥狀以頭痛、鼻塞、耳鳴等為主[2-4]。目前，因兒童鼻咽癌發病機制尚無定論，臨床多以單純化療或是放療治療為主。此治療方法，5年生存率在50%左右[5-7]。隨著臨床對兒童鼻咽癌的深入研究，發現綜合治療可有效提高5年生存率[8]。本次研究主要針對兒童鼻咽癌治療方案進行研究，為臨床提供借鑒，現闡述如下。

1 兒童鼻咽癌病學特征

臨床統計表明，兒童鼻咽癌占兒童惡性腫瘤的1.5%左右，男童發病率高于女童，且發病中位年齡在13歲，且發病年齡分布呈現雙峰性，即10～20歲為第一個發病高峰期，40～60歲為第二個高峰期[9]。同時不同地區兒童鼻咽癌構成比例不同，此病癥的發生與發展與環境、種族等有關[10]。鼻咽癌種族、地理分布呈易感性，即對環境與遺傳等因素有著重要作用。研究發現，隨著空間與時間的推移及改變，兒童鼻咽癌發病率通過以上指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）[11]。由此可知，兒童鼻咽癌發病因素相對恒定，故遺傳易感性是引起兒童鼻咽癌的主在因素。香港Dai等[12]對中國南方地區的161例鼻咽癌組織及895例對照組織進行全外顯子測序研究，該研究最終確定巨噬細胞刺激蛋白受體（macrophage stimulating 1 receptor，MST1R）為鼻咽癌遺傳易感基因，MST1R介導的信號通路和鼻咽癌的早期發病（≤20歲）有關。同時該研究發現13例鼻咽癌出現MST1R致病雜合子突變型，其中53.8%的患者年齡<20歲，結果提示MST1R的突變與鼻咽癌早期發病有關。

2 兒童鼻咽癌特點

臨床研究發現，非高發區成人鼻咽癌病理類型分化型角化癌、病理類型角化癌發病率較高，但對于兒童鼻咽癌而言，非高發區、高發區多數以非角化未分化型為主，由此可知，發病原因與基因易感遺傳性、EB病毒、環境因素等有關[13]。此外，兒童鼻咽癌診斷時，約有90%的患兒為局部晚期，而成人局部晚期鼻咽癌發生率為60%～70%[14]。因此，臨床應重視兒童鼻咽癌治療方案，特別是當患兒同時出現兩種臨床表現時，需實施EB病毒檢測或是鼻咽纖維鏡進行排查。雖然局部晚期病例較多，但兒童鼻咽癌治療后臨床效果整體優于成人。據臨床統計，10年總生存期可達78%，無病生存期達75%[15]。

3 兒童鼻咽癌治療措施

3.1 藥物治療

兒童鼻咽癌對化療藥物具有較高的敏感度，早期治療時，多采用單純放射治療，局部晚期者，多用放化療綜合治療干預。臨床發現，放化療聯合治療，相較于單純放療，可有效提高局部晚期鼻咽癌患兒的生存率[16]。其中誘導化療是常用化療方案，以鉑類藥物為主。但回顧臨床研究，發現誘導化療聯合放化療（同步），可取得顯著的治療效果，如順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶等作為局部晚期治療方案等，安全性良好[17]。同期化療方案是通過放療增強敏感性與細胞毒藥物對全身效應的影響，從而實現根除局部病灶與轉移病灶的目的。輔助化療方案包括抗病毒治療、化療治療等。臨床研究發現，兒童鼻咽癌的發生與發展與EB病毒感染有著密切的關系，經規范治療后，EB病毒感染轉陰者預后效果顯著，由此可知，采用干擾素β對EB病毒陽性的兒童鼻咽癌患者具有較高的細抗細胞毒性效應[18]。且對于兒童鼻咽癌患者而言，通過干擾素β輔助治療后，還可提高患者機體免疫能力，消除化療耐藥性微小殘留病灶。

3.2 放射治療

兒童鼻咽癌與成人鼻咽癌特點相近，且兒童鼻咽癌對放射治療具有較高的敏感性，同時放射治療也是兒童鼻咽癌的首選方案。雖然兒童鼻咽癌多為局部晚期，但治療效果優于成人。因此，在兒童鼻咽癌治療中，準確把握好治療時間與治療劑量，保證療效的同時減少對正常組織照射劑量，從而減輕放射性損傷，提高兒童鼻咽癌治療效果與生存質量，實現治療目的[19-21]。在放射治療過程中，年齡超過10歲者，以50～72 Gy為宜，而10歲以下者，總劑量需在此基礎上減少5%～10%[22]。隨著醫療水平的不斷進步，多項研究結果表明，IMRT可對鼻咽癌病灶的劑量分布具有較高的靶區適型性，且可對周圍正常組織起到保護作用，已取代了傳統的常規放療方式，成為兒童鼻咽癌放療的優選方式[23-25]。

3.3 轉移性及復發性鼻咽癌治療方案

目前，對于轉移性及復發性兒童鼻咽癌而言尚無令人滿意的治療方案，隨著臨床對轉移性及復發性兒童鼻咽癌治療方案的深入研究，明確探索新的高效低毒化療方案與新的療法，是現下治療轉移性及復發性兒童鼻咽癌最常見的主法之一[26-27]。

3.4 手術治療

因鼻咽癌解剖結構較為復雜，易侵犯咽旁間隙、顱底、鼻腔與鼻竇等。但對于部分局限鼻咽癌的復發病灶，可以通過鼻咽救援手術，對化療不敏感部位進行手術治療，以此來提高治療效果[23-26]。

3.5 治療并發癥

兒童鼻咽癌放射治療晚期損傷包括口干、慢性鼻竇炎、牙齒損傷、內分泌功能紊亂、聽力下降、頸部軟組織纖維化、放射性腦病、第二原發癌等。內分泌功能紊亂主要表現為垂體功能降低、生長停滯、甲狀腺功能降低及不育等。部分兒童鼻咽癌患者可獲得長期生存，但如何減少其放療毒性，提高患兒生活質量是非常重要的研究方向。阿米福汀作為一種廣譜的細胞保護劑，可有效保護正常細胞，但卻不影響放化療的療效。在NCCN指南及ASCO中被推薦為頭頸部腫瘤放射治療保護劑。其中兒童使用阿米福汀的安全性、有效性及良好的耐受性已被臨床研究證實。Anacak等[27]在兒童頭頸部腫瘤的放療過程中，采用阿米福汀同步放療皮下注射，結果提示其不影響放療效果，同時安全性及耐受性良好。因此在美國兒童腫瘤協作組ARAR0331方案中，常規推薦阿米福汀在兒童頭頸部腫瘤放療中使用，其療效及安全性亦得到證實。

3.6 鼻咽癌復發與轉移治療

目前，針對復發、轉移性兒童鼻咽癌尚無令人滿意的治療措施，探索新的高效、低毒化療方案與新的化療方案已成為目前臨床重要的研究方案。但由于兒童鼻咽癌復發與轉移治療措施臨床缺乏相應的研究與試驗，故在治療過程中，多數采用成人治療指南。臨床報道指出，在鼻咽癌復發與轉移治療中，姑息化療治療疾病控制率可達93.6%、治療總有效率可達78.9%[28]。且在三期鼻咽癌復發、轉移治療中，GP姑息化療方案可延長患者生存期，同時還可降低風險。說明此治療方案具有更持久、更有效的抗癌作用[29-31]。

兒童鼻咽癌是一種罕見的腫瘤，其具有獨特的流行病學及臨床表現，臨床診斷分期需參考成人鼻咽癌方式。在治療過程中，綜合治療可作為局部晚期鼻咽癌主要治療方式，且放療中可首先IMRT。在治療的同時應關注治療所帶來的毒副反應，如何更加有效地保護患兒的生理機能及提高后期生活質量值得臨床進一步探討。遠處轉移與復發是兒童鼻咽癌治療失敗的主要原因，故臨床應加大新型療法的探索，以此來提高兒童鼻咽癌治療效果。

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（收稿日期：2019-06-13） （本文編輯：桑茹南）