人流后宮腔殘留三種治療方法的比較研究

石 恒

（宿遷市第一人民醫院婦產科，江蘇 宿遷 223800）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月-2018年10月在本院就診常規人流刮宮術后因反復陰道流血來復診的213名患者，年齡20-42歲，平均33歲。流血持續時間10-67 d，B超檢查均提示:宮腔內組織殘留。血β-hCG平均約1000 mIU/ml。

1.2 方法

1.2.1 米非司酮口服組：對妊娠殘留物直徑小于3 cm，β-hCG低于1000 mIU/ml者，予米非司酮1#口服BID 共7天。

1.2.2 手術組麻醉：術前10 min打留置針，開通靜脈輸液，常用0.9%NS 500 ml,靜推丙泊酚20-50 mg，起效后開始清宮操作。

1.2.3 傳統清宮術：碘伏常規會陰鋪單，放置窺陰器，陰道、宮頸消毒，擴宮器擴張宮頸口至7號擴宮器，刮匙全面搔刮宮腔，診斷不明確者，標本送病理檢查。術后抗生素預防感染、益母草或生化膠囊口服促進子宮收縮止血，連用7 d。

1.2.4 宮腔鏡手術方法：消毒鋪巾同前，置入宮腔鏡，觀察宮腔形態及雙側輸卵管開口。尋找妊娠殘留物，明確殘留物位置及大小，撤鏡后，卵圓鉗鉗夾、刮匙搔刮，再次置宮腔鏡觀察殘留物是否清楚，若蒂部寬大，與宮壁粘連緊密，予環狀電極電切殘留組織，若活動性出血灶，予雙極電凝止血，必要時放置球囊，注入20 ml生理鹽水壓迫止血，術后24小時拔出。宮腔粘連，予針狀電極縱向切開粘連，2例子宮縱隔行縱隔切除。術后予補佳樂每日4片口服，共14 d。術后靜滴抗生素預防感染，促宮縮治療同前。

2 結果

2.1 治療效果

米非司酮組口服組一周復查，無效者改手術治療；清宮組1-2周復查，無效者改宮腔鏡手術；宮腔鏡手術組鏡下可見子宮腔內局部凸起，呈白色或灰黃色，組織質脆，機化者質硬，蒂部與宮壁粘連緊密。15例卵圓鉗鉗夾取出，18例刮匙直接刮除。32例環狀電極電切殘留組織蒂部。術中均靜滴縮宮素20 U。術中發現2例子宮畸形，3例宮角部妊娠組織殘留，有12例宮腔粘連。出血量、手術時間、惡露持續時間比較見表格。

2.2 病理檢查結果

13例患者刮出物診斷不明確者，送病理檢查報告為胎盤絨毛及壞死組織。宮腔鏡診斷與病理診斷符合率為100%。

2.3 隨訪

宮腔鏡患者均一次性清除，血β-hCG于兩周左右完全恢復正常，B超診斷宮腔內無占位性病變。術后無不規則陰道流血，月經量及周期恢復正常，腹痛消失。宮角部妊娠組織殘留者，血β-hCG延長至3-4周緩慢恢復正常，兩月后隨訪均恢復正常。術后半年宮腔粘連月經過少發生率見表1。

表1 組間療效對比

2.4 統計學分析

統計學處理采用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用率表示，采用x2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義 。

3 討論

隨著社會醫學的發展進步，人們對避孕失敗、意外懷孕終止妊娠墮胎的需求逐漸增加。大家普遍了解到可以選擇藥物或手術方法作為的最主要的途徑[1-2]。

流產后不規則陰道出血是流產后不可避免的現象，在人流手術后也已經是很正常的一個現象。給流產者帶來了巨大的身心痛苦，而且若出血過多，失血性休克甚至有危及生命的危險[3-4]。其原因是女性在人工流產、引產時，妊娠組織殘留在子宮內,誘發陰道不規則出血、月經周期紊亂,并使遠期感染、宮腔粘連風險提高[5]。流產后最嚴重的手術并發癥之一是妊娠組織殘留于宮腔，常表現為不規則性陰道流血淋漓不凈，時間持續過長[6]。遠期可能導致失血性貧血、子宮附件區感染、盆腔，子宮腔粘連、月經量減少，甚至閉經、不孕不育，對女性身體和精神造成很大傷害影響[7]。建議從事計劃生育臨床醫務人員應全面分析，根據宮腔殘留組織物的大小、血清HCG水平、陰道流血時間長短而選擇個體化最合適治療方法。藥流或人工吸刮術后宮腔少量組織物殘留（小于3 cm），超聲下未見明顯血流信號者，是否行清宮術尚無明權威確定性結論。可以期待觀察治療：口服米非司酮配合抗生素預防感染，縮宮止血中成藥應用，促進惡露排出。該方法簡單方便易行。它在體內占據孕酮受體成分，抗孕酮效應，減弱孕激素對子宮的作用，增加內源性前列腺素的釋放，誘發子宮收縮，促進宮頸口擴張。但對于B超查出宮腔內組織殘留物大，見明顯豐富血流信號，陰道流血時間較長者，效果欠佳。應及時行吸刮宮處理，可減少宮腔感染發生幾率[8]。傳統法僅常規盲視進行吸刮宮處理。對于病程長、組織機化、粘連緊密、剖宮產疤痕子宮、宮角妊娠、子宮過度傾屈或畸形時，在臨床操作中易吸刮宮不全，宮底部穿孔，失敗率高[9]。超聲監視下吸刮宮術技術操作難度較大,并且受到患者腹部氣體，宮腔積血等多種因素的干擾,分辨不精確，可能對臨近膀胱、直腸造成醫源性損傷,弊端缺點較大[10]。連續多次地進行人宮腔操作,將損傷子宮內膜的基底層,導致功能層生長受限制[11]。多次剖宮產疤痕子宮妊娠胚物殘留，子宮吸刮時易穿孔、出血、破裂，甚至需切除子宮挽救生命[12]。宮腔鏡下檢查吸刮子宮腔，視野清晰可辨，可明確殘留物的位置、大小及形態，精準定位病灶部位，避免損傷正常部位宮腔的子宮內膜，減少盆腔感染、宮腔粘連并發癥，降低遠期輸卵管阻塞及不孕病的發生，同時又能治療子宮畸形如子宮縱隔、宮腔粘連等疾病。

總之，宮腔妊娠組織殘留是臨床常見人工流產并發癥，宮腔鏡直視下手術鉗夾診刮或者電切手術，治療妊娠組織殘留成功率高，手術時間短，對子宮損傷小、月經恢復快，出血少，遠期宮腔粘連并發癥少，值得臨床推廣。