運用電動起立床開展ICU早期康復治療的效果研究

鄭青青

【摘要】 目的：探討運用電動起立床開展ICU早期康復治療的效果。方法：重癥患者隨機分為兩組：常規康復組40例和電動起立床組40例。常規康復組參照普通患者康復方案，采用多元化康復項目;電動起立床組采用電動起立床及關節松動運動的簡單方案。比較兩組患者康復訓練的情況、并發癥發生率、血管活性藥物使用時間、機械通氣時間、導尿管留置時間及ICU住院時間。結果：電動起立床組均按計劃完成康復訓練，常規康復組有16例患者由于自身能力限制和醫療措施的沖突，無法實現床旁輔助坐位及離床活動。電動起床組患者在ICU期間的血管活性藥物使用時間（4.82±1.12）d、機械通氣時間（5.86±1.73）d、導尿管留置時間（6.75±3.17）d及ICU停留時間（8.52±2.74）d，均明顯短于常規康復組，差異均有統計學意義（P<0.05）。電動起立床組的管路脫出發生率為2.5%，明顯低于常規康復組的17.5%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：ICU早期康復治療有其自身的特殊性，康復方案必須簡單有效，安全可行。電動起立床訓練是重癥患者早期康復治療的有效手段，值得推廣。

【關鍵詞】 ICU; 早期康復; 電動起立床訓練; 關節松動運動; 康復時機; 康復護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.25.071 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）25-0-04

Study on the Effect of Early Rehabilitation with Electric Erecting Bed in ICU/ZHENG Qingqing.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（25）：-171

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of early rehabilitation with electric erecting bed in ICU.Method：A total of 80 patients with critical care were randomly divided into conventional rehabilitation group（40 cases） and electric erecting bed group（40 cases）.The conventional rehabilitation group referred to a diversified rehabilitation programs and the electric erecting bed group adopted a simple scheme with electric erecting bed and joints loosening training.The training status，complications，duration of vasoactive agents，duration of mechanical ventilation，duration of catheter indwelling and duration of ICU staying were compared between the two groups.Result：The electric erecting bed group completed the rehabilitation training as planned，but 16 cases in the conventional rehabilitation group were unable to achieve bed-side assisted sitting or bed-away activity due to the disability or medical conflicts.The duration of vasoactive agents for （4.82±1.12）days，duration of mechanical ventilation for （5.86±1.73）days，duration of catheter indwelling for （6.75±3.17）days，duration of ICU staying for （8.52±2.74）days in the electric erecting group were shorter than those in the conventional rehabilitation group，the differences were statistically significant（P<0.05）.And the incidence of tube degeneration in electric erecting group was 2.5%，lower than 17.5% in the conventional rehabilitation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The early rehabilitation of ICU has its own particularity and the training scheme must be simple，effective，safe and feasible.The electric erecting bed training is an effective and suitable program for early rehabilitation of critical care patients in ICU.It is worth promoting.

【Key words】 ICU; Early rehabilitation; Electric erect bed training; Joints loosening training; Opportunity of rehabilitation; Rehabilitation nursing

First-authors address：The Affiliated Peoples Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350004，China

重癥患者的生存率隨著重癥醫學的發展而提高，但存活患者遺留長期功能障礙（生理、心理）情況也有所增加，存活ICU患者出院后的生活質量并沒有得到顯著改善[1]。目前國內衡量ICU救治質量的指標還停留在對病死率的關注上，但是國外已關注存活危重癥患者在后期機體功能障礙的恢復狀態。近年來，不斷有文章報道ICU重癥患者進行早期康復治療是安全性和改善預后的重要意義[2-4]。但由于國內許多ICU和康復的技術水平發展不均衡，以及評估工具和操作規范的缺乏，使重癥患者的早期康復多數停留在研究層面，在真實臨床實施過程中仍存在許多問題有待進一步探討解決。本文結合筆者所在醫院綜合ICU將2016年4月-2018年4月收治的重癥患者分組，探討實施早期康復的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月-2018年4月筆者所在醫院綜合ICU收治符合條件的80例患者，納入標準：（1）成年患者（年齡>18歲）APACHEⅡ評分≥15分;（2）入住48 h后，患者生命體征在血管活性藥物及臟器支持設備（呼吸機、CRRT等）支持下維持穩定的患者;（3）患者心功能處于紐約心功能分級（New York Heart Association，NYHA）Ⅳ級以下的患者。排除標準：（1）惡性腫瘤晚期患者;（2）四肢不健全，存在新發骨折的患者;（3）長期臥床或住院的患者;（4）因神經肌肉病變導致肌無力的患者;（5）ICU停留時間小于1周的患者。患者及家屬均對研究知情同意。該研究獲得福建中醫藥大學附屬人民醫院倫理委員會批準。采取隨機分組原則將患者分為常規康復組和電動起立床組，每組40例。常規康復治療組中，男27例，女13例;年齡45～78歲，平均（66.18±6.24）歲;膿毒性休克14例，急性充血性心衰7例，腦血管意外4例，COPD急性發作15例;平均APACHEⅡ評分（21.36±1.12）分。康復組中，男24例，女16例;年齡37～75歲，平均（67.52±5.63）歲;膿毒性休克12例，急性充血性心衰8例，COPD急性發作17例，腦血管意外3例，平均APACHEⅡ評分（20.53±2.46）分。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 重癥病情治療及護理 所有患者入科后均給予持續生命征監護，生命指標及臟器功能維護，對癥支持治療;同時檢查化驗尋找病因，并進行病因治療。包括：合理抗生素抗感染治療、氣管插管或氣管切開接呼吸機輔助通氣、適當的液體復蘇、合理的血管活性藥物使用、營養支持治療和臟器支持等措施。

所有患者均給予良肢位或功能位擺放，床頭上抬30°;對患者每隔2小時實施1次翻身拍背，預防褥瘡，減少吸入性肺炎及墜積性肺炎等不良事件的發生;壓力抗栓泵或穿彈力襪預防下肢深靜脈血栓形成。

1.2.2 早期康復實施的條件 康復治療團隊包含：康復治療師及ICU醫護人員。康復團隊根據患者24 h內病情變化，確定患者康復治療介入時間，一般在患者生命體征穩定后2 d內即開始進行康復訓練。所有康復訓練必須在持續心電監護和醫護人員監護下完成，以防止不良事件發生，患者不能耐受時即刻停止，以確保安全。

康復訓練開始時機需滿足以下條件：（1）呼吸頻率<30次/min，吸入氧濃度<0.60（包括鼻導管，面罩和機械通氣），外周經皮血氧飽和度>0.90;（2）血管活性藥物：去甲腎上腺素≤0.1 μg/（kg·min），多巴胺≤5 μg/（kg·min）。

康復訓練的禁忌證：（1）呼吸系統。當呼吸頻率<5次/min或>40次/min，吸氧狀態下SpO2<88%時;或呼氣末正壓（PEEP）>10 cm H2O時。（2）循環系統：當心率<40次/min或>110 次/min，或增加超過安靜平臥時的30%時;或出現嚴重的心律失常、室上性心動過速、新發心肌梗死等。當MBP<65 mm Hg或>110 mm Hg時，或升高超過安靜平臥時的20%時。（3）神經系統。當訓練中出現頭暈，大汗，面色蒼白，極度疲勞，心絞痛，惡性心律失常等不適癥狀，或者出現高顱壓癥狀或意識障礙惡化[格拉斯哥昏迷評分（GCS）下降≥2分]。（4）患者示意要求終止治療。

1.2.3 常規康復組 入組患者入住ICU普通電動病床。康復團隊運用個體化綜合康復訓練方案并實時修訂康復治療計劃。

康復項目包括：（1）關節活動訓練。肢體肌力在3級以下或無法配合的，主要采用被動功能訓練方式;肢體肌力在3級以上且配合良好的，主要采用主動功能訓練方式，從肢體遠端向近端逐個關節訓練。（2）體位訓練。從逐步抬高坐位開始，逐步過渡到輔助下床旁坐位、離床活動。（3）物理治療。功能性電刺激、超聲波等。（4）中醫傳統療法：針灸、推拿、熏蒸、拔罐等。（5）對于認知良好的患者，根據病情進行個體化的呼吸訓練、心理干預治療、吞咽功能訓練、言語治療及日常生活能力訓練等綜合性康復。

關節松動運動、體位訓練等每次持續30 min～1 h，每天進行2次治療;心理干預、針灸、理療、日常生活能力等訓練每天進行1次，每次1 h。

1.2.4 電動起立床組 入組患者入住ICU的電動起立床。所有患者無論意識和肌力狀態，在ICU期間統一采用簡易的早期康復方案。

早期康復方案包括：（1）關節松動、運動療法。訓練方法同常規康復組。（2）電動起立床訓練。電動式直立床傾斜角度從30°開始，每天增加10°，以無體位性低血壓癥狀為度，循序漸進抬高至90°;訓練時間從10 min開始逐步增加到1 h，每天訓練2次。訓練時雙下肢穿合身彈力襪、軟墊運動鞋以預防體位性低血壓及足跟部壓瘡發生，踝關節、膝關節、髂腰部可借助寬綁帶加以固定，同時做好腳踝保護。當傾斜角度超過50°時，還要增加胸部寬綁帶寬松固定，防止患者出現傾倒意外。

1.3 觀察指標

主要觀察兩組患者康復訓練的完成情況及其并發癥發生率、28 d死亡率、ICU住院時間、機械通氣時間、導尿管留置時間、血管活性藥物使用時間。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早期康復完成情況

入選電動起立床組的40例患者均按照計劃每天完成康復治療，并在短期內適應60°以上的站立體位。常規康復組40例患者由于患者自身能力限制和醫療措施的沖突，有16例無法實現床旁輔助坐位及離床活動。

2.2 治療過程中不良事件發生情況

兩組心血管事件、體位性低血壓、墜床、壓瘡、下肢深靜脈血栓的發生率相近，比較差異無統計學意義（P>0.05）。電動起立床組體組管路脫出的發生率明顯低于常規康復組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組ICU住院時間、血管活性藥物使用時間、機械通氣時間、導尿留置除時間比較

電動力起床組患者在ICU期間的血管活性藥物使用時間、機械通氣時間、導尿管留置時間及ICU停留時間均明顯短于常規康復組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 ICU是救治危重患者的場所

重癥患者的整體功能較差，這就注定了ICU患者的早期康復訓練與普通病房患者存在截然不同的特點。對于重癥患者來說早期康復是一把雙刃劍，運用時機、方式和強度的不當可能加重病情發展。

許多研究在進行重癥患者早期康復時，只強調了限定暫停康復活動的生理狀態指標[5-7]，而沒有交代開始康復的時機。Bailey等[8]認為，早期康復活動應的時機應該提前到患者入住ICU的24 h內，與臨床救治同時進行，但這在臨床工作中難以實現。根據重癥患者的治療恢復過程可以分為以下四個階段：（1）復蘇期（入住ICU 24 h內）。重點在于通過臟器支持和液體復蘇等手段，穩定生命體征，維持組織和大腦的氧供，在治療已知病因的同時繼續找出和診斷潛在的病因。（2）早期生命支持期（入住ICU 24～72 h）。這時期生命征得到一定程度的穩定，但臟器功能仍較脆弱，常易出現早期多器官功能衰竭（MODS）的征兆。（3）后期生命支持期（入住ICU 72 h后）。這個時期病情相對穩定，其長短取決于原發病與臟器衰竭合并癥的嚴重程度。感染、血栓栓塞、皮膚損傷、獲得性肌無力、關節攣縮等并發癥往往出現在這個時期。（4）恢復期。患者可逐步脫離各種維持生命體的設備，但有很大一部分患者經歷相當長的時間來完全脫離支持設備。

根據病情狀態，可以將重癥康復分為兩個階段：超早期康復和早期康復。超早期康復，指在復蘇期和早期生命支持期進行的康復活動。這一時期患者生命征不穩定，或剛剛恢復穩定，臟器功能脆弱，全身氧供需仍有負債，不適合進行增加氧耗的康復訓練，只適合進行良肢體位擺放、翻身拍背、振蕩排痰、下肢氣壓囊按摩、四肢關節被動活動等被動康復，不需要進行復雜的康復評估。康復目的是防止臥床制動相關并發癥發生：關節僵化、壓瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等。早期康復是指在后期生命支持期及恢復期進行的康復活動。這時期患者生命體征穩定，臟器功能儲備仍不足，身體功能障礙的恢復成為主要問題。康復的目的是為了增強身體功能，促進器械設備的脫離，防止失用性萎縮及其他并發癥的發生。康復前做好臟器功能評估、康復過程中持續生命征監測及循序漸進地進行康復活動監測數據線長度是非常重要的。由于病房空間小、患者身上管路和儀器設備多、醫療操作安排密集等因素決定了在ICU開展早期康復的項目既要安全有效，又要簡便易行。本研究中常規康復組康復項目繁多，很多體位訓練和離床活動受到條件局限無法順利進行。

3.2 重癥患者早期康復依從性決定了康復效果

重癥患者由于意識不清、精神抑郁、獲得性肌無力或神經功能障礙等因素的導致康復依從性差。研究表明，重癥腦卒中患者的早期康復訓練的依從性不高[9]。重癥早期康復必須從被動康復逐步過渡到主動康復，而主動活動的基礎就是抗重力運動。電動起立床是一個被動抗重力訓練項目，不需要患者的主動配合也能按計劃進行抗重力訓練。本研究發現，重癥患者對常規康復治療依從性較差，無法實現從被動康復向主動康復的過渡，而且浪費大量的人力資源和時間，增加了導管主動脫出的風險。采用簡易康復治療（電動起立床加關節松動運動）患者的依從性好，康復效率提高，脫機、拔管、血管活性藥物使用及ICU停留時間均明顯縮短，而且節省醫護人員工作量。

3.3 重癥患者進行電動起立床康復訓練的優點

（1）簡單方便，不增加醫護工作量。它不需要移床搬運和擔心生命征監護中斷，患者本身就躺在直立床上進行救治。通過調節床頭抬高角度，逐步增加訓練負荷，適用于各種循環趨于穩定的重癥人群。（2）有利于減少回心血量和肺部淤血，改善肺水腫;有利于膈肌下降，改善肺功能。（3）站立可以增加深淺感覺包括自主神經刺激，血管張力感受器得到刺激，提高血壓，加速全身血液循環和新陳代謝，能突顯在臥位發現不了的過多容量負荷。（4）腿部的肌肉和關節承重，肌肉張力增加，使得偏癱肢體得到早期鍛煉，防止下肢肌萎縮及足下垂、足內翻等下肢并發癥。（5）下肢骨和椎骨承受體重，有助于強化骨骼，調節鈣磷代謝，防止長期臥床制動導致的骨質疏松。（6）直立過程中，腹腔淤血減輕，腹腔壓力下降，腸道蠕動增強，食物消化吸收加速，排便順暢。對于外科患者，還可防止腸粘連，促進胸腹腔引流通暢，減少大網膜毒性吸收等。（7）直立過程中，腦脊液循環動力增加，腦脊液代謝更新加快，有助于防止腦積水發生，促進意識障礙的恢復。（8）直立訓練配合言語交流能調節患者心理，增強患者康復的信心[10]。由于ICU的封閉式治療環境，各種設備的嘈雜聲，疾病的痛苦與久臥病床等諸多因素影響，重癥患者極易產生焦慮、恐懼、抑郁等負面情緒，嚴重影響著患者的治療和康復情況[11]。有研究指出，人住ICU的患者發生焦慮抑郁的概率為24%，而且在住院期間就存在焦慮抑郁情緒的患者出院后仍會被這種不良情緒長期影響。患者站立起來之后視野更加開闊，注意力分散，安全感增強，通過與醫護人員的交流，有利于緩解患者的緊張焦慮，增強康復信心[12]。

綜上所述，重癥病房早期開展康復治療有其自身的特殊性，不能照搬普通病房康復的模式。重癥病房的康復治療需按病情狀態和康復目的來制定簡單有效，安全可行，高性價比的方案。電動直立床以其安全便捷的性能，一站多功的效果，很適合作為重癥患者的早期康復治療。

參考文獻

[1] Solverson K J，Grant C，Doig C J.Assessment and predictors of physical functioning post-hospital discharge in survivors of critical illness[J].Ann Intensive Care，2016，6（1）：92.

[2]王清，陳湘玉，沈小芳.超早期活動在急性腦梗死患者早期康復中的應用及效果評價[J].護士進修雜志，2015，30（19）：1743-1745.

[3]俞萍，任國琴，陸小敏，等.早期活動與康復計劃在 ICU 機械通氣患者中的應用[J].護士進修雜志，2016，31（2）：161-164.

[4]朱春艷，劉寶，楊田軍，等.早期康復理療對危重癥患者肌肉質量和功能的影響[J].中華危重病急救醫學，2018，30（6）：569-572.

[5] Hodgson C L，Stiller K，Needham D M，et al.Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults[J].Crit Care，2014，18（6）：658.

[6]李大亮，唐國生.ICU早期康復治療的研究進展[J].醫學與哲學（B），2015，36（12）：54-57.

[7] Dammeyer J A，Baldwin N，Packard D，et al.Mobilizing outcomes：implementation of a nurse-led multidisciplinary mobility program[J].Crit Care Nurs Q，2013，36（1）：109-119.

[8] Bailey P，Thomsen G E，Spuhler V J，et al.Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients[J].Crit Care Med，2007，35（1）：139-145.

[9]江小娟，呂偉林.綜合護理干預聯合運動療法對腦卒中患者生活質量的療效分析[J].中國醫藥科學，2018，8（5）：120-123，151.

[10]王元姣.康復護理學[M].杭州：浙江大學出版社，2011：70.

[11] Lee D S，Suh G Y，Ryu J A，et al.Effect of Early Intervention on Long-Term Outcomes of Critically Ill Cancer Patients Admitted to ICUs[J].Crit Care Med，2015，43（7）：1439-1448.

[12]趙晶晶，姚莉，李萌，等.ICU患者抑郁焦慮發生的危險因素分析[J/OL].中華臨床醫師雜志：電子版，2014，32（24）：4418-4421.

（收稿日期：2019-07-23） （本文編輯：郎序瑩）