我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的道德風(fēng)險(xiǎn)識別與防控研究

馬文瑞?姜茂敏

摘要：近些年來，醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)不斷阻礙商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。因此以我國現(xiàn)行醫(yī)療體系下的結(jié)構(gòu)問題為基礎(chǔ)圍繞著保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)方面深入探討了我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的道德風(fēng)險(xiǎn)問題具有重要意義，以促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；協(xié)同發(fā)展

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，其在保障國民健康以及促進(jìn)社會和諧等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用[1]。近些年，商業(yè)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題因其發(fā)生頻率高、分布廣，損害范圍大造成了醫(yī)療費(fèi)用和賠付率不斷攀升。因此本文揭露保險(xiǎn)市場各參與主體的道德風(fēng)險(xiǎn)具體行為以及主要趨勢，對研究商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)問題有更全面認(rèn)識。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)

在商業(yè)健康保險(xiǎn)中主要存在事前道德風(fēng)險(xiǎn)與事后道德風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)，指投保人與保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同后，投保人放棄采取預(yù)防措施，最終造成風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生。事后道德風(fēng)險(xiǎn)，指投保人所要承擔(dān)的醫(yī)療成本下降，因而偏向于選擇不必要的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療方案，導(dǎo)致醫(yī)療支出不斷增加。另一方面保險(xiǎn)人對投保人就醫(yī)信息不明確，投保患者與醫(yī)生在具備信息優(yōu)勢的情況下，容易形成“醫(yī)患合謀”以此來增加保險(xiǎn)人的醫(yī)療賠償費(fèi)用，最終形成保險(xiǎn)欺詐[2]。

1.投保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療行業(yè)具有較強(qiáng)專業(yè)性與技術(shù)性，相對于醫(yī)療技術(shù)信息比較貧乏的患者來，醫(yī)療人員占有絕對優(yōu)勢。再者醫(yī)生收入與患者的治療費(fèi)用掛鉤，使得醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下為患者提供高成本的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)生占有信息絕對優(yōu)勢情形下，投保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

2.保險(xiǎn)人與投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)

投保人缺乏對健康產(chǎn)品的了解，容易受到產(chǎn)品推銷人員錯(cuò)誤指引與過度承諾，實(shí)際發(fā)生疾病時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)費(fèi)用索賠困難的現(xiàn)象。反之對保險(xiǎn)人來說，由于存在經(jīng)濟(jì)利益，未能告知投保人真實(shí)情況，從而使投保人的合法權(quán)益受到侵害。同時(shí)，保險(xiǎn)人未能及時(shí)了解投保人真實(shí)投保信息，因此當(dāng)投保人患病住院后，在信息不對等情況下容易出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)。

3.保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

針對保險(xiǎn)公司來說，其希望投保人盡量少去醫(yī)院看病，這樣可以減少保費(fèi)的支出既而獲得盈利。相反針對醫(yī)院來說，其盡可能多的提供醫(yī)療服務(wù)以增加盈利。健康保險(xiǎn)公司的目標(biāo)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)截然相反，但保險(xiǎn)公司無法辨認(rèn)必要醫(yī)療費(fèi)用的支出，因而從總體情況看，醫(yī)院占有優(yōu)勢。

二、控制保險(xiǎn)市場各主體道德風(fēng)險(xiǎn)的對策

1.控制被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的對策

（1）構(gòu)建誠信聲譽(yù)機(jī)制，規(guī)范自身投保行為

在健康保險(xiǎn)中，可以根據(jù)投保人的投保理賠情況以便于確定投保人的保險(xiǎn)費(fèi)率。通過設(shè)置“等待期條款”“無賠款優(yōu)待”等措施給予投保人費(fèi)率上的優(yōu)惠，以激勵(lì)投保人規(guī)范自身的誠信行為，減少道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率[3]。

（2）加強(qiáng)健康教育意識，降低醫(yī)療服務(wù)成本

借鑒國外健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“治未病”的經(jīng)驗(yàn)，我國健康保險(xiǎn)公司通過建立社區(qū)健康咨詢中心等健康教育系列活動(dòng)，在完善基本醫(yī)療制度基礎(chǔ)上逐步開展“治未病”預(yù)防保健計(jì)劃，旨在有效降低醫(yī)療服務(wù)成本，降低道德風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生率。

2.控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的對策

（1）探索醫(yī)保合作模式，實(shí)現(xiàn)利益共享機(jī)制

為了降低商業(yè)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，健康保險(xiǎn)公司可以根據(jù)現(xiàn)階段的發(fā)展情況有效選擇競爭性招標(biāo)，積極引導(dǎo)醫(yī)療患者選擇合約醫(yī)生等服務(wù)質(zhì)量的競爭機(jī)制，逐步淘汰業(yè)績不佳的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)解決被保險(xiǎn)人在就醫(yī)過程中被動(dòng)處境，以控制道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

（2）發(fā)展管理式健康保險(xiǎn)，控制醫(yī)療服務(wù)過程，

首先可以建立預(yù)付型償付機(jī)制是發(fā)展管理式健康保險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；其次采取相應(yīng)措施激勵(lì)全科醫(yī)生下基層；同時(shí)不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，更好的宣傳疾病預(yù)防工作，提高人們的健康意識以至降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

3.完善保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理的對策

（1）建立專門健康機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)高素質(zhì)化隊(duì)伍

為了適應(yīng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營特殊化及降低道德風(fēng)險(xiǎn)隱患，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)強(qiáng)產(chǎn)品設(shè)計(jì)創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)能力及水平。同時(shí)，行業(yè)的特殊性決定了建設(shè)專業(yè)化且具有相關(guān)醫(yī)學(xué)背景知識高素質(zhì)隊(duì)伍的必要性。因此保險(xiǎn)公司應(yīng)制定相應(yīng)健康保險(xiǎn)人才培訓(xùn)計(jì)劃，完善人才激勵(lì)機(jī)制，不斷加強(qiáng)人員再教育以適應(yīng)工作人員流動(dòng)性大、培養(yǎng)周期短等特點(diǎn)。

（2）建立核保審查小組，應(yīng)對條款潛在風(fēng)險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)建立核保審查小組，以便于不定期開展投保人信息審查工作。同時(shí)保險(xiǎn)合同也應(yīng)在工作進(jìn)程中及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，不斷完善工作流程以爭取最大程度解決保險(xiǎn)條款中潛在道德風(fēng)險(xiǎn)。

4.防范醫(yī)療監(jiān)督方道德風(fēng)險(xiǎn)的對策

（1）維護(hù)保險(xiǎn)市場秩序，發(fā)揮政府監(jiān)督職能

保險(xiǎn)市場在運(yùn)行過程中存在管理等各項(xiàng)問題，還需政府加大對保險(xiǎn)市場監(jiān)管；此外政府部門還需健全并完善保險(xiǎn)及醫(yī)療行業(yè)的法律法規(guī)，以確保能夠做到及時(shí)將解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人與投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的管理問題上升到政府高度，以充分發(fā)揮政府的監(jiān)督管理職能。

（2）建立社會市場監(jiān)督，規(guī)范經(jīng)營主體行為

首先社會監(jiān)督和市場監(jiān)督在規(guī)范健康保險(xiǎn)市場行為中也應(yīng)積極發(fā)揮應(yīng)有力量。同時(shí)就醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，其經(jīng)營有關(guān)的規(guī)章制度，用藥明細(xì)應(yīng)及時(shí)對外公開，隨時(shí)接受社會與市場的監(jiān)督以確保做到公開透明化。最后對經(jīng)營主體的違規(guī)應(yīng)建立不同程度處罰措施，以絕后患。

三、討論

總體上來說，短期內(nèi)并不能快速解決商業(yè)健康保險(xiǎn)市場道德風(fēng)險(xiǎn)問題。若要保持良好健康保險(xiǎn)市場氛圍，以至最終形成具有中國特色的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場，還需要在保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力下，不斷增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識來為國民提供較好醫(yī)療服務(wù)，才能在源頭上有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]王業(yè)鴻，劉德，江樂盛.對商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的分析和建議[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2018，（19）：347.

[2]姜茂敏，孔楊，相靜.新農(nóng)合制度下煙臺市農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)效率評價(jià)[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2017，24（5）：24-28.

[3]曹高芳.信息不對稱環(huán)境下個(gè)人健康醫(yī)療信息法律保護(hù)研究[M].濟(jì)南：山東人民出版社，2018.

作者簡介：馬文瑞（1994-）男，山東東營人，碩士研究生，研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策研究。