PDCA 循環法在提高透析液質量中的應用

湯建明，姚春雷，顏 蕾

（泰州市第二人民醫院，江蘇 泰州 225500）

超凈濾器使用說明書明確規定，超凈濾器的使用時間為900小時，通過調查超凈濾器的使用壽命，分析其與透析液質量的相關性，本研究將 PDCA 循環管理法應用于提高透析液質量中，取得了滿意效果，現報道如下：

1 PDCA應用實踐

1.1 現狀調查及原因分析

1.1.1 現狀調查

對2015年1月－2015年12月所有超凈濾器的使用時間進行調查，共10臺機器70例次，使用時間為358.8±85.1小時，使用時間達標率為0。

1.1.2 原因分析

科室QC小組和貝朗廠方工程師，采用頭腦風暴法，進行原因分析，超凈濾器使用壽命與B液的質量及除鈣不徹底有關。

1.1.2.1 B液質量不達標的原因分析

1.1.2.2 除鈣不徹底原因分析

⑴除鈣頻次不到位，未每班消毒。

⑵除鈣時間不充分，為了節約時間，采取短消毒。

⑶檸檬酸液的濃度不達標，我們使用的是20%的檸檬酸。

1.2 計劃階段（Plan）

1.2.1 目標（goal）⑴超凈濾器的使用壽命能達到900小時（約90天）。 ⑵所有透析機安裝超凈濾器。

1.2.2 整改措施 ⑴升級水處理系統、配液系統。⑵完善配液操作流程。⑶加強配液人員的培訓、督查，規范操作。⑷工程師定期對配液系統進行清洗消毒維護。⑸更換為50%檸檬酸。

1.3 實施階段（Do）

1.3.1 人 ⑴制定各班職責及考核標準，制定培訓計劃及進度安排表，界定質控小組職責；⑵深入開展科室醫護、工程師、工人培訓，組織科室人員學習手衛生基本知識、環境消毒方法、管路消毒方法、內毒素及細菌采樣流程及方法；⑶定期考核科室人員，讓醫護、工程師、工人清楚血透室院內感染防控的概念、預防措施、消毒液的監測意義，加強手衛生的依從性，使血透室的所有工作人員的責任感及風險意識增強，各項工作嚴格按照操作流程進行，同時做好自我防護。

1.3.2 法 ⑴對照標準修訂操作流程。⑵根據透析患者數及透析液使用次數決定配制量，現配現用，達到節約的目的，同時更好地預防醫院感染發生。

⑶每次配液后對配液桶進行清洗，將之前簡單的沖洗，改成全自動沖洗，以保證清潔效果。每周對配液桶熱消一次。

1.3.3 環 ⑴合理優化布局，水處理間和配液室移到清潔區。⑵每天對地面及物表進行清潔，定時循環風消毒。

1.3.4 機 ⑴更換水處理系統和配液系統，采用全自動攪拌配液系統。⑵對反滲水定時監測，對反滲膜及供水管路定期消毒，優化供水管路，使用小循環，減少死腔，防止細菌滋生。⑶工程師定期對配液系統消毒維護，每3個月更換一次濾芯；每月清洗電磁閥一次；B液桶每次使用后反滲水反復沖洗，每周更換一次。⑷透析機每班用50%檸檬酸消毒除鈣。

1.4 檢查階段（Check）

2016年01月至2016年06月對所有超凈濾器的使用時間進行調查，共10臺機器20例次，使用時間均達到900小時，使用時間達標率為100%。

1.5 處理階段（Action）

⑴科室每月對透析液配制進行督查考核⑵對透析液、透析用水細菌、內毒素定期進行監測，將存在的問題進行分析整改，進入下一個循環，使透析液、透析用水質量不斷提高。

2 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用配對T檢驗，P值＜0.01,提示有顯著差異。

3 結 果

實施前透機超凈濾器更換時間達標率為0，實施后透機超凈濾器更換時間達標率為100%,改進前超凈濾器平均壽命358.8±85.1小時，改進后，超凈濾器使用時間均達到900小時。兩者對比P值＜0.01,提示有顯著差異。由此可以看出，更新水處理系統、全自動配液系統，規范配液流程，血液透析濾過的使用壽命明顯增加，說明改進有效。反應了我中心透析液質量有顯著改善。

4 討 論

目前我國的慢性腎臟病的發病率已經超過10%[1]，隨著平均壽命的延長，很多患者進入終末期腎病，而血液透析是我國目前腎臟替代治療的首選血液透析中心內發生的感染已成為世界性的嚴重問題。按照常規透析 (4h／次，3次／周，透析液流量500 mL／min)計算，血液透析患者的血液每周要通過透析膜與360L透析液接觸、進行溶質交換。透析液質量好壞直接關系到HD患者的生命安全。透析用水質量由多方面構成，包括殘余氯、細菌、內毒素、化學污染物、殘留的消毒劑等。有關研究顯示，感染是導致終末期腎衰竭透析患者排在心腦血管時間后死亡的第2位病因[2]。隨著血液透析規模的進一步擴大，透析相關感染管理問題日益受到關注，發現在同等條件下，透析液質量與透析相關感染發生率呈中度相關。而A液呈酸性，且其溶解度高，感染風險小， B濃縮液配液質量，是透析液質量的關鍵，通過PDCA方法持續改進設備更新、透析用水、改進B液配液流程、改進B液的配液質量，在內毒素細菌培養均持續正常情況下，選擇超凈濾器使用壽命這個切入點，反應了我中心透析液的質量的持續改進的成效，由于超凈濾器的使用壽命延長，我中心所有透析機均安裝了超凈濾器，所有患者均可到達超純水透析，目前我中心患者使用EPO劑量下降，且血紅蛋白水平較前改善，患者自覺癥狀、營養情況均得到改善。也達到了我們持續質量改進的目的。