腓骨截骨在治療內側疼痛膝關節骨性關節炎中的臨床應用

余曉武 童肖廣

【摘要】 目的：探討腓骨截骨在治療內側疼痛膝關節骨性關節炎中的應用效果。方法：選取81例內側疼痛膝關節骨性關節炎患者，行擇期腓骨截骨手術。觀察患者的手術、并發癥、住院情況，于術前、術后3 d、術后1個月、術后3個月進行X線拍片，觀察內側間隙增寬程度，進行視覺模擬（VAS）疼痛評分，采用AKS評分評價患者的膝關節功能。結果：81例手術均成功，無腓淺神經損傷和下肢靜脈血栓形成，術后并發癥發生率為4.94%。術后3 d、1個月、3個月時患者的膝關節內外側間隙高度比均大于術前（P<0.05）。術后1個月、3個月時患者的VAS疼痛評分均小于術前（P<0.05）。術后1個月、3個月時患者的AKS評分均大于術前（P<0.05）。結論：以內側疼痛為主要表現的膝關節骨性關節炎，保守治療無效時采用腓骨截骨手術治療，增寬膝關節內側間隙，治療效果良好，患者疼痛減輕，膝關節功能明顯改善。

【關鍵詞】 膝關節 骨性關節炎 腓骨截骨 疼痛 膝關節功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）30-0-03

[Abstract] Objective： To explore the effect of fibula osteotomy in the treatment of medial pain knee osteoarthritis. Method： Eighty-one patients with medial pain and knee osteoarthritis were selected for selective fibular osteotomy. Operations， complications and hospitalization were observed. X-ray films were taken before operation， 3 days after operation， 1 month after operation and 3 months after operation to observe the extent of medial space widening. Visual analogue （VAS） pain score was performed. AKS score was used to evaluate knee joint function. Result： All 81 cases were successfully operated without superficial peroneal nerve injury and lower extremity venous thrombosis. The incidence of complications was 4.94%. At 3 days， 1 month and 3 months after operation， the height ratio of the knee joint gap between the inside and outside was higher than that before operation （P<0.05）. At 1 month and 3 months after operation， the VAS pain score was lower than that before operation （P<0.05）. The AKS scores of patients at 1 month and 3 months after operation were higher than those before operation （P<0.05）. Conclusion： Osteoarthritis of knee joint mainly manifested by medial pain. When conservative treatment is ineffective， fibular osteotomy is used to widen the medial gap of knee joint. The therapeutic effect was good， the pain of patients is alleviated， and the function of knee joint is obviously improved.

[Key words] Knee joint Osteoarthritis Fibular osteotomy Pain Knee joint function

First-authors address： Qichun Peoples Hospital， Qichun 435300， China

膝關節骨性關節炎是膝關節的局部損傷及炎癥，通常是由慢性勞損引起，造成關節軟骨面下骨板反應性骨損[1]。該病是中老年人的常見疾患，我國人群整體患病率可達9.56%[2]，在60歲以上老年人中高達78.5%[3]，患者初期表現為活動時疼痛，持續進展到后期則關節腫脹、畸形，日常活動嚴重受限。有研究表示，膝關節炎主要累及內側間隙，多以內側疼痛為主要表現，臨床上常見治療方案為保守治療，如推拿、理療、藥物治療等，但部分長期患者效果不佳，而膝關節置換術盡管效果最好，但手術創傷大、醫療費用高昂[4]。綜合性學科研究發現，該病的主要機理為骨質疏松導致的膝關節不均勻沉降[5]。基于該理論，近年來腓骨截骨術逐漸應用于該病，對于內側間隙受累疼痛的患者有著良好的效果。目前我國對于腓骨截骨術應用的近期、遠期效果觀察的研究較少，故本研究探討腓骨截骨對于改善患者近期癥狀和遠期膝關節功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年10月筆者所在醫院收治的以內側疼痛為主要表現的膝關節骨性關節炎患者81例。納入標準：（1）符合膝關節骨性關節炎診斷標準[6]，X線顯示膝關節間隙狹窄，可伴有半月板撕裂、關節腔積液、腘窩囊腫等，癥狀以內側疼痛為主，活動受限，但外側疼痛和髕骨關節疼痛不明顯;（2）年齡<80歲;（3）保守治療效果不佳者;（4）符合腓骨截骨手術適應證。排除標準：（1）肝腎功能障礙、凝血障礙;（2）既往膝關節手術史;（3）采用膝關節置換術治療;（4）全身或局部感染;（5）無法耐受手術者。均為單側手術，左膝35例，右膝46例。男13例，女68例;年齡54～76歲，平均（65.27±4.43）歲;病程2～9年，平均（5.68±1.40）年。所有患者經推拿、理療、藥物治療效果不佳，簽署手術同意書。

1.2 方法

所有患者入院后進行常規住院檢查，包括血常規、尿常規、肝功能、腎功能、凝血四項、心電圖，以及X線拍片等。患者行擇期腓骨截骨手術，術前常規談話，術前禁食禁飲8 h。患者進入手術室后，常規心電監護，采用硬膜外麻醉，手術入路選擇腓骨后外側入路，經腓骨長短肌與比目魚肌間隙肌群，該手術入路對腓淺神經損傷風險最小。腓骨小頭下方6～10 cm處，截除約2 cm長腓骨段和骨膜。采用電鉆克氏針在截骨區遠近端分別鉆孔，形成微骨折，剝離骨膜，咬骨鉗修整截骨斷端。骨蠟封堵骨髓腔，防止腓骨斷端血腫。在截骨操作時注意避免造成腓淺神經損傷。生理鹽水、雙氧水沖洗，無菌敷料包扎切口。術后常規給予消腫、止痛，密切觀察切口情況，及時更換敷料，避免感染。術后第2天指導患者進行早期床上功能鍛煉，鼓勵患者下床站立、行走，預防下肢靜脈血栓。囑咐患者術后3個月內定期門診復查。

1.3 觀察指標

（1）記錄患者的手術及住院情況，包括手術時間、術后并發癥、住院時間。（2）膝關節癥狀恢復情況：患者于術前、術后3 d、術后1個月、術后3個月進行X線拍片、CT檢查，觀察內側間隙增寬程度，計算膝關節內、外側間隙高度比。同時進行視覺模擬（VAS）疼痛評分，評分范圍0～10分（無痛～劇烈疼痛），評價患者的膝關節疼痛程度。（3）膝關節功能：于術前、術后3 d、術后1個月、術后3個月采用美國膝關節協會（the American Knee Society）制定的AKS評分[7]，評價患者的膝關節功能狀況。AKS評分包括臨床評分、功能評分2個部分，評價疼痛、活動度、穩定性、行走、上下樓梯等，了解患者恢復情況，得分越高表示功能狀態越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，多組間采用方差分折，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及住院情況

81例手術均成功，未發生腓淺神經損傷。患者手術時間27～50 min，平均（38.67±4.53）min。術后患者出現傷口感染4例（4.94%），經抗生素治療后好轉。未發生下肢靜脈血栓。患者術后住院時間3～8 d，平均（5.82±1.14）d。

2.2 膝關節癥狀恢復情況

患者的膝關節內外側間隙高度比隨時間延長而逐漸增大，術后3 d、1個月、3個月時患者的膝關節內外側間隙高度比均大于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。患者的VAS疼痛評分隨時間而逐漸減小，術后1個月、3個月時患者的VAS疼痛評分均小于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 膝關節AKS評分

患者的臨床評分和功能評分均隨時間而增加，術后3 d、1個月、3個月時患者的臨床評分均大于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1個月、3個月時患者的功能評分均大于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

骨性關節炎為軟骨破壞和骨質增生型疾病，主要表現為關節老化、蛻變、磨損加重、疼痛、腫脹、畸形、僵硬。該病好發于負重受累關節，最常見為膝關節。該病病因尚不明確，目前認為與遺傳、年齡、性別、地域、體質、職業等有關[8]。

非藥物治療是該病早期預防的重要環節，重在關節保護、減少磨損。止痛藥、軟骨保護劑、注射透明質酸、糖皮質激素，在一定程度上可緩解癥狀。以上保守治療具有局限性，對于關節病變明顯、癥狀嚴重、疼痛影響生活的患者，主張手術治療。一項Meta分析研究表示，對于全膝關節單間室置換手術，94%的患者膝關節功能恢復良好，置換假體可使用10年以上，遠期效果顯著[9]。

膝關節骨性關節炎以內側間隙受累疼痛常見，發病率明顯高于外側間隙。近年來“不均勻沉降”理論[10]被提出，隨著年齡增大，骨密度逐漸下降，在股骨和重力影響下，脛骨平臺向下沉降。脛骨外側有腓骨支撐，但內側無支撐，導致內外側沉降幅度不均，內側幅度大于外側，造成膝關節內翻、內側間隙變窄。長此以往，患者膝關節內側受累磨損越來越嚴重，出現骨質增生、腫脹，日益疼痛影響行走和睡眠。基于以上理論，國外最先開展腓骨截骨術，在腓骨小頭下方6～10 cm處截除約2 cm長腓骨段和骨膜[11]，使腓骨近端與腓骨遠端產生斷層。本研究觀察81例患者的手術效果，結果發現，患者在術后3 d、1個月、3個月時患者的膝關節內外側間隙高度比均大于術前，說明了腓骨截骨可以有效抬高內側間隙，使得內外側間隙比趨近于正常。可以觀察到，手術后3 d的內側間隙高度增幅較術前明顯，隨著時間延長，患者膝關節內翻被逐漸改善，內側間隙呈小幅度逐漸增大。這一結果與葛滿意等[12]研究相符。分析其手術原理，腓骨截骨出現斷層，對于脛骨的支撐作用明顯減弱，膝關節外側出現進一步沉降，使得內外側沉降趨向平衡。在腓腸肌、比目魚肌等肌肉群的拉伸收縮作用下，抵抗股二頭肌向上張力，使得膝關節內外側張力平衡，膝內翻程度減輕[13]。在解剖學和力學改變下，糾正了下肢負重的不平衡，在一定程度上緩解了膝關節軟骨受累不均導致的磨損、畸形、腫脹。

此外，評價腓骨截骨術后的近期和遠期效果可知，術后1個月、3個月時患者的VAS疼痛評分均小于術前，說明了患者最主要的疼痛癥狀明顯減輕。術后3 d與術前相比，疼痛減輕不明顯，可能是因為手術切口疼痛、患者剛剛結束手術下肢活動受限所致。膝關節AKS評分評價其對于膝關節功能的改善，術后3 d、1個月、3個月時患者的臨床評分（活動度、穩定性）明顯改善，術后1個月、3個月時患者的功能評分（行走、活動）明顯改善。衛文博等[14]采用美國HSS評分也表示術后3個月膝關節功能改善。除了臨床效果良好外，腓骨截骨還具有手術簡單、安全、經濟的優點。本研究腓骨截骨術手術時間大概在半小時左右，手術操作簡單，手術切口小，選擇腓骨后外側入路損傷下肢神經血管的風險小，術后并發癥少，較為安全。而且該項手術與全膝關節單間室置換手術相比，無高昂的內植入物費用，減輕了患者的經濟負擔。

綜上所述，以內側疼痛為主要表現的膝關節骨性關節炎，保守治療無效時采用腓骨截骨手術治療，增寬膝關節內側間隙，治療效果良好，患者疼痛減輕，膝關節功能明顯改善。在臨床實際應用中，可結合患者病情、經濟條件選擇。

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（收稿日期：2019-05-17） （本文編輯：張亮亮）