低頻重復電刺激檢查在重癥肌無力臨床分型中的運用價值

馬俊蘭

云南省大理州人民醫院神經內科，云南大理 671000

重癥肌無力（MG）是一種以累及神經-肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體為主的自身免疫性疾病。重復電刺激（RNS）是臨床檢測神經-肌肉接頭傳遞功能的首選電生理方法。該次研究主要是探討低頻重復電刺激在不同Osserman臨床分型MG患者中的異常率，及與臨床絕對評分的相關性，從而評估病情嚴重程度、提高臨床診療水平。報道2015年1月—2018年1月門診收入的的新發病58例重癥肌無力患者使用低頻重復電刺激檢查的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取該科門診及住院初次發病且根據中國神經免疫學會診斷標準[1]確診的新發病的58例重癥肌無力患者，其中男性患者25例，女性患者33例，最小年齡為18歲，最大年齡為65歲，平均年齡為（42.9±12.5）歲，按照重癥肌無力 Osserman 臨床分型，Ⅰ型（15）例，ⅡA 型（19）例，ⅡB型（14）例，Ⅲ型（8）例，Ⅳ型（2）例。

所有患者均分別進行MG的臨床絕對評分，對尺神經、副神經、面神經進行低頻（3HZ、5HZ）和高頻（10Hz）重復電刺激；均在用藥前或停用膽堿酯酶抑制劑12 h以上進行檢查。但有4例患者病情比較嚴重，無法停止藥物治療。入組研究樣本均表示知曉同意書內容且自愿簽署，并且提交醫學倫理會之后被批復。

1.2 重癥肌無力患者的臨床絕對評分

58例患者在進行重復電刺激檢查之前，均由我科醫生對患者肌無力嚴重程度實施許賢豪的臨床絕對評分[2]，主要包括7組肌群的8個評價項目，每組肌群都按照患者肌無力程度劃分為5等4分制，4分為病情最嚴重，0分為正常，共計60分。

1.3 重復電刺激

使用牛津Medelec Synergy肌電圖儀，在室溫25℃左右，皮溫＞32℃的屏蔽室進行。每個患者先后使用表面電極在小指展肌、斜方肌、眼輪匝肌的肌腹上記錄，在尺神經、副神經、面神經上依次予3 Hz、5 Hz的低頻超強刺激，每次刺激后肌電圖儀自動記錄和計算出復合肌動作電位的波幅衰減，并將第4波波幅衰減＞15%視為異常[3]，其中一條神經波幅衰減異常即為RNS結果陽性。予10 Hz高頻超強刺激，波幅遞增＞100%為異常。

1.4 統計方法

所有數據經SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計數資料[n(%)]用χ2檢驗及直線相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MG患者的重復電刺激結果

不同Osserman臨床分型患者3Hz、5Hz低頻重復電刺激陽性率分別為 I型 47%、53%，IIa型 74%、84%，IIb型93%、100%，III型 100%、100%，IV 型 100%、100%，均高于I型，差異有統計學意義（P＜0.05）。10Hz高頻重復電刺激陽性率均為0，主要用于鑒別突觸前膜病變。見表1。

表1 Osserman臨床分型與RNS陽性率的比較（例/%）

2.2 MG患者低頻RNS陽性率與臨床絕對評分的關系

不同Osserman臨床分型患者在尺神經、副神經、面神經低頻重復電刺激的陽性率及與臨床絕對評分呈相關性，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同臨床分型MG患者在不同部位低頻RNS陽性率與臨床絕對評分的比較

2.3 臨床絕對評分與低頻RNS的相關性

臨床絕對評分與3 Hz、5 Hz低頻重復電刺激波幅衰減呈正相關性，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 臨床絕對評分與低頻RNS的相關性

3 討論

重癥肌無力屬于一種臨床上的常見自身免疫疾病，患者在發病后往往會出現全身性的病理改變，患者主要表現為骨骼肌出現異常疲勞，并且患者在運動后容易出現病癥加重的狀況，部分患者短暫休息后癥狀可得到明顯減輕。重癥肌無力由于受累肌群的不同，臨床表現多樣化，尤其對于低頻重復電刺激和乙酰膽堿受體陰性者，診斷較困難。改良Osserman臨床分型能夠反映出受累肌群的選擇性，但不能反映受累肌群易疲勞性和肌無力的嚴重程度，以及病情的預后。許賢豪等提出的臨床絕對評分和相對評分法，對受累肌群易疲勞性和肌無力的嚴重程度進行統一的量化評分。該研究基于以上理論進行，保證結果的可靠性。該數據研究結果表示，不同Osserman臨床分型患者3 Hz、5 Hz低頻重復電刺激陽性率分別為I型47% 、53% ，IIa 型 74% 、84% ，IIb 型 93% 、100% ，III 型100%、100%，IV型 100%、100%，均高于I型，差異具有統計學意義（P＜0.05）。逄紫千等[10]研究表示，經低頻RNS疲勞試驗之后較靜息狀態，不同時間點CMAP波幅遞減幅度遞減幅度具有差異,最明顯的就是疲勞2 min后休息1 min RNS的遞減幅度。RNS靜息狀態下12例患者CMAP波幅不發生遞減,但疲勞之后存在明顯的CMAP波幅遞減。與該次結果比較一致。重復電刺激是臨床檢測神經-肌肉接頭功能的首選電生理方法，其主要方案是通過對患者的運動神經進行低頻刺激，使患者的神經肌肉接頭處存的乙酰膽堿能夠瞬間得到迅速釋放，從而降低患者神經肌肉傳遞的成功率，進一步起到檢查的效果。該檢查的優勢在于簡便的操作方法，能夠有效應用在無法配合的患者當中。該研究表明，不同臨床分型的重癥肌無力患者與尺神經、副神經、面神經低頻重復電刺激波幅衰減程度及臨床絕對評分之間存在正相關關系，且臨床分型越重，波幅衰減程度越明顯，患者病情、肌無力和易疲勞性嚴重程度也越高。對重癥肌無力患者同時進行3Hz和5Hz的低頻重復電刺激，可提高陽性檢出率。對能耐受的患者進行高頻重復電刺激，對鑒別突觸前膜病變有很大的幫助。同時值得注意的是，由于不同肌肉存在不同的安全系數，而接受檢驗，肌肉的衰減陽性率也有所不同，這都是由于近端肌電刺激的安全系數較低，而遠端肌進行電刺激具有較高的安全系數，所以在進行低頻重復電刺激檢查時，肌肉動作電位和電位測量指標會受到較多因素的影響，所以診斷時應當明確患者的肌肉受累位置，并選擇合適的刺激頻率，以確保診斷準確率。

有研究表明，伸指總肌單纖維肌電圖檢查是檢測神經-肌肉接頭功能最敏感的方法，其敏感性高于重復電刺激[4]，但特異性不高，在對RNS陰性和乙酰膽堿受體陰性的MG患者中進行互補，可提高陽性檢出率。但由于單纖維電極較昂貴，不能作為常規檢查項目，很多實驗室均未能開展，是臨床神經電生理檢測中的一大遺憾。

綜上所述，低頻重復電刺激檢查結果與重癥肌無力臨床分型之間存在較高的一致性，與臨床絕對評分呈正相關性，能夠有效反應出重癥肌無力患者的病情嚴重程度，對重癥肌無力患者的早期診斷、臨床療效及預后評估有很大的幫助。對于低頻重復電刺激陰性者，需結合臨床特征、新斯的明試驗、疲勞試驗、血清AchRAb或抗MuSK抗體檢出情況、臨床絕對評分等進行綜合評估，提高臨床診療水平。