軌跡交叉理論對機冷車火災風險管控的啟示

李耀模

摘要：本文通過分析軌跡交叉理論對機冷車火災風險管控的啟示，分析機冷車可能發生火災的原因，提出加強機冷車火災安全風險的管理對策。

關鍵詞：軌跡交叉理論；機冷車；火災原因；火災風險；對策

機冷車車組由5輛車（排序為貨物車2輛、工作車1輛、貨物車2輛）及柴油發電機組、制冷機組及生活設施組成，由于構造和運用的原因，機保車容易發生火災，給國家和人民財產及乘務員安全造成嚴重威脅，所以機保車火災的預防必須引起重視。本文通過分析軌跡交叉理論對機冷車火災安全風險管控的啟示，分析機冷車火災發生的原因，制定機冷車火災安全風險管控對策，規范機冷車防火工作。

1 軌跡交叉理論的啟示

20世紀60年代末，日本勞動省調查分析了50萬起事故的形成過程，得出以下結論：只有約 4% 的事故與人的不安全行為無關，只有約 9% 的事故與物的不安全狀態無關。這些統計數字表明，絕大多數嚴重傷害事故的發生，既與人的不安全行為有關，也與物的不安全狀態有關。在此基礎上，提出了軌跡交叉理論，將事故定位在人、物兩大系列時空運動軌跡的交叉，是人的不安全行為、物的不安全狀態同時交叉的結果，當人的不安全行為運動軌跡與物的不安全狀態運動軌跡交叉，事故就會發生。作為一種事故致因理論，它強調人和物的因素在事故原因中占有同等重要地位，通過消除人的不安全行為或物的不安全狀態，或避免二者運動軌跡交叉均可避免事故的發生，為事故預防指明了方向，如圖1所示。

在安全管理中，事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態，而人、物都是受管理因素支配的，管理失誤是產生事故的根本原因，即起決定性作用的原因。防止發生事故歸根結底應從改進管理做起。因此，在機冷車火災風險管理中，應注重考慮人、設備設施等因素，還應特別注重加強火災風險的管理工作。

2 機冷車火災原因分析

機保車一旦發生火災，撲救難度比較大，人身及財產的損失巨大并影響到整個鐵道線路的通暢，導致運輸秩序混亂。可能造成機保車火災的原因有以下4方面。

2.1 易燃可燃物品多 一是機械間儲存著為3臺柴油機提供燃料的較大數量的柴油；二是休息間的墻板、地板、天花板、坐席及臥鋪的材質為膠合板，窗簾、桌布、床上物品等均為可燃材質。

2.2 電氣設備線路較多 一是工作車電線布置較為復雜，導線穿孔過鐵的比較多，在車輛的晃動下電線表層容易磨損破壞，接線容易松動，造成虛接、打火。二是機械間電纜槽內電纜易被油、水浸泡，影響電纜絕緣表層，長期如此表層破壞易造成虛接打火。三是機冷車8臺制冷機組功率大，同時使用時大電流接線柱比較容易產生過熱現象。

2.3 人員管理難度大 機冷車在全國運用，對乘務員的作業保養情況和日常生活情況不易于掌握，未能及時糾正乘務員對機組保養、設備操作不規范的情況，未能及時制止乘務員用火用電的不良習慣，如在機械間吸煙、亂接電器插座、使用大功率電器、節日期間燃放煙花炮竹等不規范行為難以實行及時有效的監管。

2.4 運用流動性大 機冷車運用具有流動性大，活動范圍廣的特點，因在外營運的周期長，其定期檢修間隔時間相對延長。機冷車在外營運期間，只能由當班乘務員對車輛、柴油、電氣及制冷專業的配件、設備進行日常保養，由于車上檢修能力受到限制，部分故障得不到及時解決，導致故障發展成為更嚴重的故障而引起火災事故。

3 機冷車火災安全風險管理對策

機冷車火災安全風險管理，要著重加強機冷車乘務員不規范用火用電等不安全行為，以及機冷車設備設施的不安全狀態的風險研判和風險管控，極力消除人的不安全行為和物的不安全狀態。由于客觀原因造成設備設施的不安全狀態暫時不可消除時，要杜絕兩種因素同時存在，從而避免火災事故的發生。

3.1 加強機冷車防火重點部位的檢修 一是實行機冷車防火重點部位記名修、記名檢、記名驗制度，對易引發火災隱患的主電纜槽、電纜插座、配電柜、蓄電池、柴油機、采暖爐、燃油箱等重點部位，嚴格落實檢修作業標準、檢查標準和驗收標準。電線在檢修時嚴格落實檢查更換制度，需過孔或者過鐵的，都必須加強防護，套上絕緣耐磨的橡膠護套或PE材料的護線齒；用油設備設施檢修時必須消除滲油漏油情況。二是不斷加強檢修人員培訓，鞏固專業檢修知識的同時，加強對機冷車防護相關作業規范的學習，保證產品質量，從源頭消除火災隱患。

3.2 加裝機冷車防火滅火設備 一是在機房、采暖爐等重點防火區域，加裝煙火報警器，以便發生隱患時的快速發應，及時處置。二是增加電子巡檢儀和紅外測溫儀，督促乘務員按要求對機冷車運用狀態進行動態巡視檢查，及時發現和消除不良狀態。三是配置滅火器、滅火毯等滅火器具，在工作車配電間、休息室、機械間、炊事間及主要過道設置8個滅火器和2張滅火毯，以保證應急響應速度。

3.3 規范日常保養和檢查維修工作 規范機冷車的檢查保養項目、保養標準和考評標準，促使乘務員加強機冷車設備設施的保養、檢查和維修，及時處置設備設施存在的故障和隱患，當故障隱患無法消除時，要采取應急處置措施，避免隱患轉變成事故。

3.4 加強乘務員的行為規范 一是制定乘務員在值乘期間的行為規范，重點是約束乘務員禁火區域使用明火、私帶易燃易爆品上車、設備漏油不及時處置、設備運行期間不巡視等違章行為，在設備設施存在無法消除的火災隱患時，更要嚴格管控乘務員的用火用電，消除火源，避免不安全狀態和不安全行為的交叉，從而避免火災事故的發生。二是加強機冷車防火安全宣傳和教育，提升乘務員防火安全意識及責任意識，讓乘務員的防火工作意愿從“要我做”向“我要做”轉變，把落實火災預防措施轉變成自覺行為。

3.5 加強機冷車的檢查監控。一是定期開展機冷車質量鑒定，及時發現和處置機冷車防火安全隱患，同時通過對鑒定結果的分析和考核，督促乘務員落實設備保養、檢修、維修的責任。二是定期或不定期開展機冷車的添乘檢查，及時發現和處置機冷車存在的不安全因素，糾正乘務員防火工作中的不安全行為，通過檢查監控，加強火災安全風險的管控。

4 結束語

管控好機冷車防火部位的不安全狀態，以及乘務員違規用火用電等不安全行為，機冷車的火災是可以預防和避免的。這些年來，通過加強機冷車的檢修質量源頭保障，加強乘務員值乘過程中的防火過程控制，加強機冷車防火安全風險管控等工作，機保車火災的預防工作得到了進一步的提高。

（作者單位：中國鐵道科學研究院研究生部）