老年兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速1例及文獻復習

張斌，李小珠通信作者，申春云，楊法，肖慧敏，郭韜，楊震

（1.廣東省湛江中心人民醫院心檢科，廣東湛江 524000；2.廣東省湛江中心人民醫院神經內科，廣東湛江 524000；3.中山大學附屬第一醫院心血管內3科，廣東廣州 510000）

兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia,CPVT）極為少見。經查閱國內外文獻，多以個案或者少數病例報告。我院共收治過1例，現就臨床資料并結合文獻進一步討論。

1 病例資料

男性患者，65歲。因“反復頭暈2月”入院。患者2月前無明顯誘因下反復出現頭暈，呈天旋地轉樣，轉頸或突然起身后明顯加重，持續數分鐘至數小時后緩解，緩解后恢復正常，但病情反復，發作時伴有惡心、嘔吐，非噴射樣，嘔吐物為胃內容物，無頭暈、言語不清，體溫正常。為求進一步治療來我院就診，擬“腦供血不足”收住神經內科。入院后查體示：血壓152/96 mmHg，轉頸試驗（+），膝反射（+），踝反射（+）。既往10余歲（前）始因“激烈運動后出現暈厥”，在外院診斷為“癲癇”，予以對癥處理（具體不詳），（未見發作），但激烈運動時仍有暈厥發作。患高血壓病2級（極高危組）病史。常規心電圖示：前側壁T波低平（見圖1）；動態心電結果示：（1）偶發多源房性早搏；（2）偶發室性早搏，偶見成對，前側壁T波低平（見圖2）。心臟彩超結果示：（1）主動脈瓣輕度關閉不全；（2）二尖瓣輕度關閉不全；（3）肺動脈瓣輕度關閉不全；（4）左室舒張功能欠佳。頸動脈CT平掃+CTA示：（1）結節性甲狀腺腫；（2）右頸動脈近段管腔輕度狹窄。平板運動試驗結果示：仰臥位心電圖正常，心率83次/分，運動前由臥位變立位時心率93次/分，前側壁T波變低平，出現2次單發室性早搏；總運動時間5分12秒，最高心率157次/分，患者自覺該心率可能誘發暈厥要求停止運動，同時已達到目標心率而終止運動試驗。本次試驗過程順利，僅運動5 min時出現1次室性早搏，但運動停止后1 min開始出現頻發室性早搏、短陣極速型多形室性心動過速，頻率達250/分，持續至運動后10 min室性心動過速慢慢消失。期間患者有頭暈，但未見暈厥，整個運動過程及運動后15 min內未見心肌缺血表現，Q-T間期不長。入院后予以止眩暈，通血脈、改善微循環、營養大腦神經等對癥處理，3天/周期，患者自覺癥狀稍好轉。結合病史、超聲心動圖檢查及運動心電圖表現，考慮為兒茶酚胺敏感性室性心動過速（見圖3、4）。經心內科醫師會診后，遂予以倍他樂克（阿斯利康制藥有限公司，批號H32025391，47.5 mg/片），按每天1次口服，1周為療程，隨訪6個月未見上述癥狀復發。

2 討論

兒茶酚胺敏感性多形性心動過速極為少見，其發病率為0.01‰[1]，具有猝死高風險的遺傳性心律失常疾病。自Swan等[2]于1999年首次報道無器質性心臟病且以運動誘發多形性室速為特征的遺傳性心律失常以來，國內外文獻報道發病率逐年增加。CPVT好發于兒童和青少年，中位發病年齡6歲-10歲，30%有家族性發病史[3]。臨床癥狀以暈厥、猝死為主，主要發病機制為情緒激動或運動等因素刺激體內兒茶酚胺分泌增多，進而誘發雙向性或多源性室性心動過速，甚至惡化為室顫。

目前CPVT診斷標準：①有明確發作的暈厥史，且與情緒激動或運動誘發的室性心律失常相關。②經過腎上腺素激發能誘導引發上述癥狀，或平板運動心電圖結果示有明顯的雙向性或多形性室性心動過速。③無心臟結構性病變。④基因檢測結果發現RyR2（或CASQ2）基因發生突變[4,5]。樊云等[6]認為無論年齡大小，無器質性心臟病或QT間期正常，交感神經興奮狀態下誘發的雙向性室性心動過速或多源性心動過速的患者，應考慮CPVT的可能。此外，部分CPVT患者的確診方法依賴于對致病基因（RyR2及CASQ2基因）的檢測[7]，然而，由于CPVT的臨床特征及遺傳學研究進展緩慢，這增加了CPVT的診斷和治療存在較大的困難性和復雜性。值得注意的是，由于大腦血流動力學的改變，CPVT發作時可引起類似癲癇發作的暈厥表現[8]，極易造成誤診。此外，在臨床聯合以室性心律失常為主要改變的LQTs、ARVC等診斷CPVT，可提高診斷的準確性，降低患者猝死風險[9,10]。本例患者的CPVT臨床癥狀基本與常見CPVT的相符，超聲心動圖檢查沒有明顯器質性病變，動態心電圖結果偶發室性早搏（24小時167次，其中成對出現一次），經多科專家醫生運用平板運動試驗結果分析，確證為多形性室性心動過速。

圖1 患者常規心電圖，心率73次/分，P-R間期170 ms，QRS波時限100 ms，電軸+32，僅見前側壁T波低平。

圖2 動態心電圖出現成對室性早搏，心率96次/分（如箭頭所標注）。

圖3 運動后2 min，出現極速型室性心動過速，頻率達250 次/分（如箭頭所標注）。

圖4 （換恢復期3:39時圖）：運動后3:39時，頻繁出現多形性室性心動過速（如箭頭所標注）。

值得關注的是，本例患者發病年齡為65歲，極為罕見，但遺憾的是，由于患者拒絕行基因檢測，無法進一步明確其發生兒茶酚胺敏感性心動過速的病因。一般情況下，CPVT患者生存年限較為有限，而本例患者依然長壽至今，本研究組分析認為，這可能與其誘發惡性心律失常心率閾值較高（157 bpm，這與文獻報道的120 bpm-130 bpm）有差別[4]）及有意識地避免激烈運動有關，也可能存在其他關鍵因素，包括發病機制或基因的差異等有關。

目前CPVT尚未有標準的臨床治療方案，近年來國內外許多學者研究共同認為，對于大多CPVT患者來說，β受體阻滯劑仍然是治療CPVT首選藥物[11,12]，也可聯合鈣通道阻滯劑，但療效并不理想[13]。對于不可逆性原因引起的持續性多形性室速或室顫的患者，植入式心臟復律除顫器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）是主要的治療措施[12,14]。因此，鑒于本例患者的臨床診斷結果，本研究組在臨床予高選擇性β1受體阻滯劑（倍他樂克）治療，并建議避免劇烈運動，隨訪半年尚未發現暈厥癥狀復發。總而言之，本例CPVT患者情況較為特殊，通過臨床診斷與治療之后，癥狀得到了良好的改善，但其病因尚未清楚，這填補了老齡CPVT患者診治的臨床報道的空白，并為臨床診斷與治療CPVT病例提供了參考依據。