社區-家庭互動模式在社區T2DM患者中的應用

黃慧暉，高遠，朱麗娟

（1.廣州市天河區前進街社區衛生服務中心，廣東廣州 510000；2.廣州市海珠區素社街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510000）

近年來，我國人口老齡化的加劇和人們的工作方式、生活習慣及飲食結構發生巨大變化，間接促使糖尿病（diabetes mellitus,DM）尤其是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）患病率逐漸上升，已成為繼心血管疾病、腫瘤之后的全球第三大慢性非傳染性疾病，其嚴重影響患者的身心健康及生活質量[1]。T2DM患者一經確診需終生接受治療及管理，需要患者謹遵醫囑服藥及其家庭有嚴格的飲食、生活習慣管理。同時，自20世紀90年代WHO心血管計劃提出DM社區防治概念以來，社區服務中心在針對DM患者的干預指導工作中扮演了越來越重要的角色[2]。而社區-家庭互動管理模式為臨床新型管理方式，能夠有效克服醫院與家庭、社區間管理脫軌的局限，可為患者提供科學的、有效的、貫穿于整個病程的管理服務[3]。本社區近2年來針對T2DM患者開展了社區-家庭互動管理模式，在飲食控制、自我管理能力、血糖控制等方面均取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2016年1月-2018年12月本社區衛生服務中心確診及建檔管理的T2DM患者的臨床資料，共計180例，其中男119例，女61例；年齡46歲-85歲，平均（59.29±10.47）歲；病程2年-14年，平均（8.10±2.07）年；文化程度：小學及以下11例、中學65例、大專45例、本科89例、研究生及以上30例；合并高血壓者29例，合并高血脂者45例。納入標準：（1）男女不限，年齡≥40歲；（2）在本社區居住≥3年，健康檔案各項資料完善；（3）T2DM根據口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test,OGTT）診斷，符合《中國2型糖尿病防治指南（2014年版）》[4]中T2DM標準；（4）交流溝通能力正常，管理前向患者及其家屬詳細說明后能成分理解本次相關干預的目的，依從性良好；（5）臨床資料詳實，定期配合隨訪。排除標準：（1）1型DM及其他特殊類型的DM；（2）DM酮癥酸中毒、DM高滲狀態；（3）伴有甲狀腺功能亢進癥、惡性腫瘤；（4）心肝腎功能不全及合并呼吸和循環系統疾病、內分泌系統疾病、自身免疫性疾病、急性感染等；（5）出現嚴重的DM并發癥，如糖尿病足、糖尿病腎病、眼底病變等；（6）合并帕金森氏病、帕金森氏疊加綜合征；（7）長期臥床及顱腦外傷史；（8）伴有其他精神疾病或有既往精神病史；（9）患者或家屬拒絕參與或配合度差，臨床病史、病歷資料不全。

1.2 社區-家庭互動管理模式 成立“社區-家庭”管理小組，由7名社區醫護人員組成，并建立社區-家庭管理微信群，盡可能邀請所有患者及其家庭成員加入，并做好微信群紀律管理。社區-家庭互動模式具體管理方法如下：（1）定期（每3個月1次）對所有患者進行DM高危因素（如缺乏運動、飲食不合理、吸煙、飲酒等）篩查，記錄各項生化指標檢測結果，并進行詳細登記，完善個人檔案，必要時協助醫院開展雙向轉診；（2）通過社區-家庭管理微信群、社區網絡服務平臺或熱線電話全方位為患者及其家屬提供服務，滿足其咨詢需求；（3）定期（每月至少1次）開展T2DM健康知識講座或組織相關主題沙龍，宣傳T2DM防治知識、日常相關注意事項，并鼓勵其互相探討和交流經驗等；（4）定期（每月至少1次）進入家庭隨訪，了解患者心理狀態及病情變化情況，并給予針對性指導用藥，并叮囑家屬協同開展干預，期間不定期隨訪了解家庭協同干預情況，必要時開展一對一健康教育，尤其使其認識到遵從醫囑規范用藥的重要性；（5）分批次（分6個批次，每次30例患者及其家屬）針對性指導檢查血糖，并有家屬協助與督促，告知若出現異常現象及時告知社區醫護人員采取處理措施；（6）每周定時通過微信管理群發送2次T2DM相關飲食搭配，要求形式多樣化（附文字、圖片、語音、視頻等），并要求患者家屬每周至少1次向管理小組傳送患者的飲食情況及血糖監測結果等。

1.3 評估指標 管理前、管理后1年進行各類食物日均攝入情況達標率、自我管理能力評估結果、體質量指數（BMI）及生化指標檢測結果對比。（1）各類食物日均攝入情況：飲食行為調查應用24 h膳食回顧法，即記錄連續3 d的食物攝入量，統計10個類別（總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、豆類、乳類、禽肉類、魚蝦類、鹽、油脂類）對應的3 d的日均攝入量，與“中國居民膳食寶塔”推薦量對比后差異控制在±10%以內為達標，否則為不達標。（2）擬定T2DM患者自我管理能力調查問卷，調查內容包括飲食管理（25分）、運動管理（25分）、遵醫囑用藥管理（25分）、血糖監測（25分）4個方面，總分100分，評分越高，自我管理能力越好。（3）以全自動生化分析儀測定空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。

1.4 統計學方法 所獲得數據采用SPSS 19.0統計學軟件分析和處理，計數資料采取率（%）表示，管理前后各類食物日均攝入情況達標率及FBG、HbA1c達標率對比進行χ2檢驗；計量資料采取（Mean±SD）表示，管理前后自我管理能力、體質量指數（BMI）及生化指標變化情況采用重復測量數據的方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前后各類食物日均攝入情況達標率對比 與管理前相比，180例T2DM患者管理后總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、豆類、乳類、禽肉類、魚蝦類、鹽、油脂類達標率顯著升高（P＜0.05），且達標率均高于50%。見表1。

2.2 管理前后自我管理能力變化對比 與管理前相比，180例T2DM患者管理后飲食管理、運動管理、遵醫囑用藥管理、血糖監測4個方面評分及總評分均顯著提高（P＜0.05）。見表2。

2.3 管理前后BMI及生化指標變化對比 與管理前相比，180例T2DM患者管理后BMI明顯降低，其FBG、HbA1c、TC、TG水平亦顯著下降（P＜0.05）；FBG、HbA1c達標率由管理前的27.22%、63.89%提升至30.56%、68.33%（P＜0.05）。見表3-4。

3 討論

T2DM患者一經確診需終生治療，其臨床防治也是一個復雜的綜合過程，治療效果不僅與醫生制定的治療方案有關，還與患者參與治療的主動性、飲食調控及遵醫行為等密切相關。尤其是首診T2DM患者或家屬往往對疾病的認知程度較低或對胰島素治療有顧慮導致針對性治療被延遲，最終影響治療與血糖控制效果，不利于患者生活質量的改善[5]。同時，還需注意的是，除了老年人是T2DM的好發人群以外，不少白領或職業工作者因飲食不節、缺乏運動導致BMI升高及營養過剩，最終也可確診T2DM[6]。由此可見，科學飲食搭配和控制、提高自我管理能力尤其是遵醫囑用藥和血糖監測對確保T2DM患者的臨床治療效果必不可少，而傳統護理干預僅建立于醫院與患者的基礎上，對患者飲食行為的管理存在較多的局限，不利于對病情監測與控制，已難以滿足新形勢下臨床的需要。

依托于隨國家政策支持，國內社區衛生服務制度逐漸建立并完善，社區-家庭服務模式以社區為載體，以社區患者及其家庭為中心，以改善慢性疾病患者身心健康及生活質量為目標，強調提供更優質、細致的連續健康指導及醫療服務[7]。此服務或管理模式適用于社區整體人群，可較好地解決院外T2DM患者護理斷層的問題，而且可根據患者個體間存在差異（如年齡、生活習慣、受教育水平差異等）進行個體化策略管理。余曉嵐等[8]報道證實社區家庭醫生團隊服務對T2DM患者生活方式、用藥調整、血壓控制的改善有一定助益。劉可健等[9]報道認為醫院-社區-家庭互動護理干預模式能較好地提高患者飲食依從性、生活質量及自我管理能力。任春等[10]近期報道顯示社區家庭醫生個體化管理后，T2DM患者的自我效能感評分、遵醫行為評分和生活質量評分升高幅度，FPG、2hPG、HbA1c水平降低幅度均顯著高于常規管理組。馬海瀅等[11]研究顯示后，互動管理組T2DM患者（開展社區-家庭互動模式）管理后運動行為、遵從醫囑用藥、自我血糖監測和飲食習慣依從率均明顯高于對照組（常規措施管理），且HbA1c、FPG及2hPG水平均明顯低于對照組。

表1 管理前后各類食物日均攝入情況達標率對比［n（%）,n=180］

表2 管理前后自我管理能力變化對比（Mean±SD，分，n=180）

表3 管理前后BMI及生化指標變化對比（Mean±SD, n=180）

表4 FBG、HbA1c達標率比較［n（%）,n=180］

本研究分析社區180例T2DM患者開展社區-家庭互動模式管理后的效果，發現與管理前相比，T2DM患者管理后總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、豆類、乳類、禽肉類、魚蝦類、鹽、油脂類達標率顯著升高，且達標率均高于50%；飲食管理、運動管理、遵醫囑用藥管理、血糖監測4個方面評分及總評分均顯著提高；BMI、FPG、HbA1c、TC、TG水平顯著下降。表明針對社區T2DM患者開展社區-家庭互動管理模式能夠幫助其合理控制飲食與BMI，提高自我管理能力，改善血糖、血脂控制效果。主要原因在于本研究中社區-家庭互動模式管理充分將患者家庭與本社區衛生服務中心聯系起來，以此建立T2DM管理平臺，并結合當下主流媒介，建立微信管理群，并通過多模式如定期進行DM高危因素篩查、滿足患者及家屬咨詢需求、開展T2DM健康知識講座或組織相關主題沙龍、進入家庭隨訪、針對性指導檢查血糖、通過微信管理群發送相關飲食搭配、掌握患者的飲食、服藥及血糖監測情況等，長期管理后可有效培養患者科學、合理的飲食行為習慣，強化疾病認知及遵醫囑用藥的重要性，提高其主動性。因此，最終180例患者的FBG、HbA1c達標率由管理前的27.22%、63.89%提升至30.56%、68.33%，證實社區-家庭互動模式在社區T2DM患者中的應用效果突出。本研究未設立對照組，社區-家庭互動模式的管理應用效果仍有待擴大樣本量、多中心的研究論證。