主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的多層螺旋CT血管成像的診斷及價(jià)值

沈?qū)帲铥悾躏w波，翟健坤

（東莞市第五人民醫(yī)院影像科，廣東東莞 523900）

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)以胸背部撕裂樣疼痛為主，且多為突然發(fā)病，依靠臨床癥狀難以做出正確的診斷，因其他疾病也會(huì)有上述癥狀，如主動(dòng)脈潰瘍、動(dòng)脈粥樣硬化、典型主動(dòng)脈夾層等，影像學(xué)檢查可做出診斷。多層螺旋CT可對(duì)病變細(xì)節(jié)較好地顯示。MSCTA可將發(fā)病部位、累及范圍清晰顯示，將主動(dòng)脈管腔內(nèi)徑、血腫厚度準(zhǔn)確測量，能將動(dòng)脈壁潰瘍、內(nèi)膜鈣化情況較好的顯示；還可診斷此類患者的并發(fā)癥，如胸腔積液、心包增厚等。現(xiàn)選擇我院2016年07月-2018年10月收治的30例主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院自2016年7月-2018年10月收治的30例主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者，男25例，女5例，年齡為48歲-77歲，平均年齡為（61.34±2.09）歲；18例（60.00%）胸背痛，4例（13.33%）腰背痛，8例（26.67%）胸腰背痛。26例（86.67%）高血壓，25例（83.33%）動(dòng)脈粥樣硬化，16例（53.33%）高脂血癥，1例（3.33%）外傷史。

1.2 方法 本組患者均采用64層螺旋CT機(jī)，平掃后再增強(qiáng)。設(shè)置掃描參數(shù)：管電流110 mAs，管電壓120 KV，準(zhǔn)直器寬度63×0.5 mm，螺距1.2，自肺尖掃描至趾骨聯(lián)合水平，掃描層厚為9 mm，重建層厚為0.7 mm，重建增量0.4 mm。將70 mL非離子型對(duì)比劑碘帕醇經(jīng)肘前靜脈注射，采用的雙筒高壓注射器，注射速率以5.0 mL/s。掃描延遲時(shí)間采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，升主動(dòng)脈以上為觸發(fā)掃描平面，觸發(fā)強(qiáng)化值110 HU。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]主動(dòng)脈壁增厚5 mm以上，呈環(huán)形或新月形；病變處為平掃時(shí)為高密度影，增強(qiáng)掃描時(shí)病灶強(qiáng)化不明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，以%表示計(jì)數(shù)資料，以卡方檢驗(yàn)，以（Mean±SD）表示計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受累部位及分型 所有主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫受累部位包括：有4例（13.30%）在主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈，26例（86.70%）胸段降主動(dòng)脈。可知，胸段降升主動(dòng)脈比例明顯低于降主動(dòng)脈（P＜0.05）。按Stanford分類，有5例（16.67%）為A型明顯低于B型25例（83.33%），差異明顯（P＜0.05）。

2.2 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫影像學(xué)特征 所有患者中有5例（16.67%）為環(huán)形高密度影明顯低于新月形高密度影25例（83.33%）（P＜0.05）；血腫CT值為（51.36±9.78）Hu，血腫厚度為（8.96±2.97）mm，受累主動(dòng)脈管徑為（31.82±5.97）mm；24例（80.00%）患者血腫厚度與管徑直徑比值不足1/4明顯高于大于1/4者6例（20.00%）（P＜0.05）。有21例（70.00%）為壁內(nèi)鈣化內(nèi)移明顯高于無壁內(nèi)鈣化內(nèi)移者9例（30.00%）（P＜0.05）。有18例（60.00%）患者表現(xiàn)為穿透性潰瘍征象。見圖1-圖2。

2.3 并發(fā)癥 所有患者中有6例（20.00%）為合并主動(dòng)脈潰瘍；有5例（16.67%）患者繼發(fā)左心室、左心房增大，有8例（26.67%）為繼發(fā)胸腔積液。對(duì)其進(jìn)行為期1年的隨訪，結(jié)果顯示：有11例（36.67%）血腫完全消失，1例（3.33%）無明顯改變，3例（10.00%）進(jìn)展為典型夾層，1例（3.33%）出現(xiàn)真性動(dòng)脈瘤。

圖1 病例1，IMH合并PAU。

圖2 病例2，IMH合并胸水。

3 討論

3.1 IMH的病因及發(fā)病機(jī)制 IMH形成機(jī)制為：（1）滋養(yǎng)主動(dòng)脈管壁的血管破裂出血，致使血管壁中、外膜之間有血沉積，血腫形成；（2）血管內(nèi)膜損傷、鄰近組織出血滲入血管壁，前者由動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍所致，后者由穿透性潰瘍所致；（3）主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫還可有外傷、醫(yī)源性損傷所致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主動(dòng)脈管壁滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂為主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫形成的發(fā)病機(jī)制。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫屬于急性主動(dòng)脈綜合征，為突然發(fā)病，病情較重，發(fā)展為典型主動(dòng)脈夾層的機(jī)率較大。該疾病常見的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、主動(dòng)脈粥樣硬化等，且多見于中老年人群[2-5]。本組患者中發(fā)病年齡為47歲-89歲，平均為（65.26±7.39）歲；26例（86.67%）有高血壓病史，25例（83.33%）有動(dòng)脈粥樣硬化，占比均較高。李毅指出[6]，主動(dòng)脈壁血腫者高血壓病史占比為85.76%，本研究結(jié)果與之相符。在病理上，IMH的主動(dòng)脈中膜炎性改變比較明顯，易引起出血休克，因主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫可穿破外膜。對(duì)此類患者進(jìn)行隨訪，隨著時(shí)間的推移，主動(dòng)脈內(nèi)血腫有多種結(jié)局，如多數(shù)會(huì)縮小或消失，還有部分無明顯改變，亦可進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生主動(dòng)脈夾層等。本次研究中有11例（36.67%）血腫完全消失，1例（3.33%）無明顯改變，3例（10.00%）進(jìn)展為典型夾層，1例（3.33%）出現(xiàn)真性動(dòng)脈瘤。

3.2 IMH的臨床表現(xiàn) 急性劇烈胸背部疼痛為該類疾病典型的臨床癥狀，疼痛呈撕裂樣、切割樣，患者不能耐受，多數(shù)伴有其他癥狀，如胸悶、氣短、血壓、心率升高等。病變進(jìn)展時(shí)，疼痛可加重，部位亦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。IMH分A、B兩型，分類不一其癥狀有一定區(qū)別，疼痛部位以心前區(qū)、胸骨后為主者為A型；胸背部疼痛為B型，腹痛亦為此類患者的一種癥狀。部分患者在發(fā)病前臨床癥狀并不明顯。提示IMH病情進(jìn)展的指標(biāo)為：胸腹腔積液增多、疼痛持續(xù)加劇或持續(xù)不緩解。

3.3 IMH的MSCT診斷及表現(xiàn) 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫可用MSCTA進(jìn)行診斷，其主要CT征象為：（1）主動(dòng)脈壁增厚5 mm以上，呈環(huán)形或新月形；病變處為平掃時(shí)為高密度影，為70 HU-80 HU，為高密度或混雜密度時(shí)，多提示有血栓形成（部分或完全血栓），病變范圍大小不一，可累及主要分支，如主動(dòng)脈全程、腹腔干、腎動(dòng)脈等；增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)掃描時(shí)病灶強(qiáng)化不明顯，內(nèi)膜片顯示不明顯，可清晰顯示壁內(nèi)血腫。本研究中血腫厚度為（8.96±2.97）mm，未見強(qiáng)化血腫，內(nèi)膜撕裂征象不存在，可見該檢查可較好地對(duì)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、典型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行鑒別。（2）內(nèi)膜出現(xiàn)移位，移向血管腔內(nèi)側(cè)，可出現(xiàn)鈣化，呈弧形、條片狀；（3）動(dòng)脈壁出現(xiàn)粥樣硬化性改變、穿透性潰瘍征象，后者表現(xiàn)為龕影，形狀不規(guī)則，本研究中有18例（60.00%）患者出現(xiàn)此現(xiàn)象。（4）疾病進(jìn)展后患者可出現(xiàn)并發(fā)癥，如胸腔積液、心包疾病、主動(dòng)脈潰瘍等， 所有患者中有6例（20.00%）合并主動(dòng)脈潰瘍；有5例（16.67%）患者繼發(fā)左心室、左心房增大，有8例（26.67%）為繼發(fā)胸腔積液。（5）主動(dòng)脈管腔內(nèi)徑變窄（較輕微）或無明顯改變，部分主動(dòng)脈腔有增寬的現(xiàn)象，由病變處管壁薄弱所致，本研究中受累主動(dòng)脈管徑為（31.82±5.97）mm。（6）對(duì)于此類疾病，在治療前后對(duì)其行螺旋CT檢查，壁內(nèi)血腫變化不明顯；主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫可在短時(shí)間內(nèi)變化，如縮小、消失或發(fā)展為主動(dòng)脈夾層[7-9]。