經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲心動圖評價(jià)房顫患者左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能

厲竟，朱法望，鄭哲嵐，袁帥，吳超

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310002）

房顫是老年人最常見的心律失常，預(yù)計(jì)到2050年我國房顫患者將達(dá)1億[1]；房顫是系統(tǒng)性血栓形成和心衰的高危因素，而左心耳是心臟內(nèi)血栓形成和系統(tǒng)性栓塞的主要來源之一，90%的心臟原因栓塞事件與左心耳有關(guān)[2]；左心耳結(jié)構(gòu)與功能異常使心耳內(nèi)血流異常，可促進(jìn)左心耳、左房血栓的形成，使體循環(huán)栓塞的發(fā)生率明顯增高[3]。本研究目的是探討左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)，為指導(dǎo)臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月-2016年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院門診或住院房顫患者60例（男37例，女23例）年齡35歲-66歲，平均年齡（51.31±15.24）歲，其中，單純房顫未合并血栓組（簡稱房顫組）41例（男25例，女16例），年齡37歲-66歲，平均年齡（52.49±14.37）歲，房顫合并血栓組（簡稱房顫血栓組）19例（男12例，女7例），年齡35歲-57歲，平均年齡（48.76±13.17）歲，非房顫對照組30例（男18例，女12例），年齡40歲-69歲，平均年齡（53.33±14.74）歲，無房顫家族史，經(jīng)體檢、心電圖及超聲心動圖檢查無明確心臟疾病。

1.2 儀器與方法 采用由美國飛利浦公司生產(chǎn)的Philips iE Elite彩色超聲心動圖診斷儀，連接心電圖同步監(jiān)測，使用S5-1探頭，頻率1 MHz-5 MHz，常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查，進(jìn)一步明確檢查適應(yīng)證及排除禁忌證后，囑患者口服2%利多卡因10 mL，并取左側(cè)臥位，使用X7-2探頭（頻率2 MHz-7 MHz）檢查并測量左心耳大小、血流方向與速度，并記錄血栓有無及大小、位置等，組織多普勒模式留取動態(tài)圖像，然后通過3D-ZOOM模式采集左心耳三維數(shù)據(jù)，待脫機(jī)分析。

本研究采用0°、45°、90°等不同角度測量左心耳大小及深度，脈沖多普勒在0°測量左心耳口進(jìn)出的血流速度；左心耳口面積使用三維圖軌跡法測量；左心耳排血分?jǐn)?shù)=（最大面積-最小面積）/最大面積（辛普森雙平面法），TDI動態(tài)存圖及3D-ZOOM模式動態(tài)存圖Qlab adv軟件脫機(jī)分析左心耳壁運(yùn)動位移及應(yīng)變率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，先行方差分析，后兩兩比較，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血栓發(fā)生情況比較 房顫患者雙葉或多葉比例較對照組明顯增高（χ2=19.52，P＜0.01），而發(fā)生血栓的房顫患者其左心耳結(jié)構(gòu)均為雙葉或多葉左心耳。見表1。

2.2 左心耳的功能比較 經(jīng)單因素方差分析顯示：對照組、房顫組及房顫血栓組的左心耳口長徑、短徑及面積減小不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.05、2.18、2.01，P均＞0.05）；對照組、房顫組及房顫血栓組的排血分?jǐn)?shù)、位移及應(yīng)變率逐漸減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.95、17.88、22.08，P均＜0.05）；對具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)（排血分?jǐn)?shù)、左心耳壁運(yùn)動位移及左心耳壁應(yīng)變率）兩兩組間比較顯示：房顫血栓組左心耳功能指標(biāo)均小于房顫組與對照組相應(yīng)指標(biāo)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.46、3.71、2.63，3.62、7.20、4.16，P＜0.05）；而房顫組的左心耳壁運(yùn)動位移及左心耳壁應(yīng)變率小于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.66、3.61；P＜0.05），而排血分?jǐn)?shù)盡管小于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.78，P＞0.05）；左心耳比運(yùn)動位移及應(yīng)變率能更好地評價(jià)左心耳功能。見表2。

3 討論

LAA因?yàn)榻馄饰恢藐P(guān)系，TTE較難評價(jià)左心耳的解剖結(jié)構(gòu)并發(fā)現(xiàn)血栓形成，經(jīng)食道二維超聲心動圖（2D-TEE）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床評價(jià)LAA的結(jié)構(gòu)與功能，并成為LAA血栓形成評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，為臨床介入性治療提供了非常豐富的信息，廣受臨床醫(yī)師的好評，而經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲心動圖（RT-3DTEE）在2D-TEE的基礎(chǔ)上，增加了LAA結(jié)構(gòu)的三維立體成像，臨床醫(yī)師更好接受與理解，根據(jù)LAA的三維結(jié)構(gòu)圖像，可以更好地指導(dǎo)臨床治療，減少術(shù)后并發(fā)癥[3,4]。

表1 房顫患者與對照組左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)及血栓發(fā)生情況比較［n（%）］

表2 房顫患者與正常對照組左心耳功能比較（Mean±SD）

本研究結(jié)果表明：雙葉或多葉左心耳患者，房顫發(fā)生率與血栓形成概率都明顯增高，與相關(guān)文獻(xiàn)研究基本一致[3,4]。推測可能原因：血液在左心耳內(nèi)部相互撞擊，血流減速，停留在左心耳的時(shí)間延長，容易淤積形成血栓；雙葉或多葉，左心耳內(nèi)間隔與左心耳壁運(yùn)動協(xié)調(diào)的不一致，也可能引起血流淤積增加，成為較單葉左心耳更容易形成血栓的另一原因。

心臟大小與功能的測定結(jié)果如何能更接近真實(shí)值，是所有醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查者一直追求的目標(biāo)，有研究[5]應(yīng)用CT研究并與實(shí)際尸體標(biāo)本測量對比，結(jié)果表明：CT所測得的左心耳的大小和尸體標(biāo)本測量值非常接近，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，可靠性高，重復(fù)性強(qiáng)。本研究測量結(jié)果表明RT-3D-TEE評價(jià)LAA的可行性，也表明RT-3D-TEE不僅能給臨床醫(yī)師更直觀的理解，也能更準(zhǔn)確、更可靠地反映左心耳的實(shí)際大小和功能。

左心耳口面積與對照組比較，無明顯差異，表明左心耳口大小影響排血關(guān)系不大，與形成血栓關(guān)系也不大。我們推測：即使左心耳口面積較小也并不會引起左心耳排血的相對狹窄，因?yàn)檫M(jìn)入左心耳的血液是同一個(gè)口徑，其進(jìn)入左心耳的血流量也是相應(yīng)會減少。

應(yīng)變率顯像（strain rate imaging,SRI）和位移顯像（excursion imaging,EI）是超聲心動圖發(fā)展的新技術(shù)，可以真實(shí)反映肌壁的單位時(shí)間內(nèi)的形變程度及位移情況，反映心臟的收縮與舒張功能，準(zhǔn)確性、敏感性和特異性均高，而且操作簡便、圖像質(zhì)量好、無角度依賴性，廣泛應(yīng)用于左心室整體功能和局部功能的研究。本研究應(yīng)用于左心耳功能研究，研究結(jié)果表明：和左心耳排血分?jǐn)?shù)一樣，房顫患者左心耳壁運(yùn)動位移與應(yīng)變率均減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究文獻(xiàn)基本一致[2-5]，我們推測房顫患者左心耳功能受損，可能房顫患者節(jié)律不規(guī)則，加上節(jié)律過快，影響左心耳的有效舒張，進(jìn)而影響左心耳壁的有效收縮與舒張，使左心耳排血分?jǐn)?shù)明顯減低。合并血栓形成的房顫患者左心耳功能受損更加明顯，可能與血栓附著的左心耳壁不能更加有效的收縮，更進(jìn)一步加重左心耳功能受損有關(guān)。本研究結(jié)果還表明左心耳壁運(yùn)動位移與應(yīng)變率比排血分?jǐn)?shù)更能反映其收縮功能的差異。

本研究的局限性主要有以下幾方面：（1）統(tǒng)計(jì)病例數(shù)量有限，沒有把陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫分開統(tǒng)計(jì)，它們之間是否存在差異不明確；（2）因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)時(shí)間短，療效預(yù)測與實(shí)際效果未做統(tǒng)計(jì)研究與分析；（3）眾所周知，左室運(yùn)動的不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重影響左心室的收縮功能，我們推測，如果左心耳壁及內(nèi)部間隔運(yùn)動的不協(xié)調(diào)也必將影響左心耳的排血分?jǐn)?shù)（即影響左心耳的功能），導(dǎo)致左心耳血液容易淤積并形成血栓，因此，尋找更加合適的研究指標(biāo)與研究方法也必將成為需要探討與解決的重要課題。

綜上，經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲心動圖能較好地評價(jià)左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能，為指導(dǎo)臨床治療能提供重要的價(jià)值。