室間隔缺損患兒封堵術后早期心率變異性的研究

嚴 蓁，王健怡，李 筠，肖婷婷，謝利劍，韓 艷

(上海市兒童醫院心內科上海交通大學附屬兒童醫院，上海200062)

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是最常見的先天性心臟病，經皮心導管VSD封堵術已成為治療VSD的主要方法之一。心率變異性(heart rate variability，HRV)是目前明確反映自主神經功能的主要指標[1]。本文擬通過對30例患兒VSD封堵術前、術后的HRV資料進行回顧性分析，探討VSD封堵術后早期對心臟自主神經功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年1月至6月在上海交通大學附屬兒童醫院 上海市兒童醫院心內科行VSD封堵術的30例患兒術前、術后的HRV資料行回顧性分析。在30例患兒中，男16例，女14例，年齡為2～10歲，平均年齡為(4.7±2.1)歲。所有入選的患兒均為單一VSD，未合并其他心內畸形，且心導管檢查無肺動脈高壓；所有受檢者的體表心電圖及動態心電圖檢測均未發現持續心律失常，并排除影響HRV的因素，如疼痛、發熱、低血容量、低氧血癥、甲狀腺功能亢進等。

1.2方法

所有受檢者在VSD封堵術前1天及封堵術后1天大致相同時間、同一安靜環境中進行采樣。患兒取仰臥位，全身放松，自然呼吸，休息適應20min，進行HRV檢測。

1.3儀器

應用深圳博英醫療儀器科技公司Ecglab動態心電圖分析軟件。依據儀器自動識別并標記R波，選取竇性心律進行處理，人為參與排除干擾及早搏，得到時域及頻域分析指標。

1.4主要指標

1.4.1 HRV時域指標

全部正常竇性心搏間期的標準差(SDNN，單位ms)；全程記錄中每5minNN間期標準差(SDNN Index，單位ms)；相鄰R-R間期之差均方根值(rMSSD，單位ms)。

1.4.2 HRV頻域指標

低頻功率(LF)頻段0.04～0.15Hz，高頻功率(HF)頻段0.15～0.40Hz，取標化后指標：LF(nu)，HF(nu)，LF/HF。

1.3統計學方法

2結果

2.1 VSD封堵術前后HRV的變化情況

VSD封堵術前后平均心率、總功率、HF、SDNN、SDNNindex、rMSSD比較差異均存在統計學意義(均P<0.05)，LF差異無統計學意義(P>0.05)；其中封堵術后平均心率增快，總功率、HF、SDNN、SDNNindex、rMSSD均明顯下降(均P<0.05)，LF/HF明顯上升(P<0.05)，見表1。

表1 VSD封堵術前后HRV變化的比較結果

2.2 VSD封堵術前后心律失常表現情況

動態心電圖顯示，30例患兒術前均未見心律失常，術后有8例出現心律失常，占26.7%，其中6例(75.0%)為室性早搏，2例(25.0%)為房性早搏，見圖1、圖2。

圖1室性早搏成對

Fig.1 Paired premature ventricular contraction

圖2房性早搏

Fig.2 Premature atrial contraction

3討論

3.1VSD封堵術后早期對HRV的影響

經皮導管VSD封堵術成為治療單純性VSD的重要方法之一[2]，VSD封堵術對術后早期心電功能及心臟自主神經功能的影響日益受到重視。HRV是指心率節奏快慢隨時間所發生的變化，分析逐個心動周期的細微時間變化及其規律，是反應心臟自主神經系統交感-副交感神經張力及其平衡的重要指標[1]，因其無創、方便、可靠、定量化的特點，已成為現在臨床上一種用于檢測及評價心臟自主神經功能和動態活動變化的常用方法[3-4]。HRV分析主要包括時域指標和頻域指標，時域指標主要包括SDNN、R-R間期平均值標準差(SDANN)、rMSSD、相鄰R-R間期差值大于50ms的百分數(PNN50)，其中SDNN即竇性心律不齊的程度，反映自主神經總體情況；SDANN反映心率的慢速變化，是評價交感神經功能的敏感指標；rMSSD和PNN50反映竇性心律時R-R間期差值的規律，反映心率的快速變化，是評價迷走神經功能的敏感指標。當迷走神經張力降低時其值降低。頻域指標主要包括極低頻率(VLF)、LF和HF，其中VLF、LF主要反映交感神經張力、HF反映迷走神經張力，LF/HF反映交感迷走神經的平衡狀況[5]。有研究顯示，VSD經胸手術患者由于手術創傷、低溫、體外循環等因素可引起術后早期存在HRV下降[6]。本研究顯示，經皮VSD封堵術后早期平均心率明顯增快，總功率、HF、SDNN、SDNNindex、rMSSD明顯下降，LF/HF明顯上升，提示VSD封堵術后存在自主神經功能失衡，迷走神經張力減少，交感神經張力相對增高。這些改變可能與介入過程中導管和導絲的刺激、造影劑的沖擊、封堵器發熱放置造成的一定心肌損傷有關[7]。

3.2 VSD封堵術后早期對心律失常發生的影響

心臟自主神經系統通過直接調節或反射性調節對心律進行調控，正常的心律有賴于心臟自主神經的動態平衡，一旦平衡受破壞，會出現節律改變，即心律失常[5，8-9]。本研究發現，VSD封堵術后心律失常的發生率明顯增高，這可能與VSD術后早期HRV下降，心臟自主神經功能受損有關。

總之，VSD封堵術后早期存在HRV下降，提示存在自主神經功能受損，且存在較高的心律失常發生率，需引起重視，術后應密切監護，且必要時予以適當干預。VSD封堵術后遠期對HRV的影響有待于進一步的研究。