基于德爾菲法建立乳腺癌患者延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

姚 丹，張?zhí)m鳳*，鄭麗云

（江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國的發(fā)病率呈上升趨勢[1],乳腺癌治療以手術(shù)為主，術(shù)后通常需要進(jìn)行化療和放療，使得患者在治療期和生存期承受著來自術(shù)后身體缺陷，疾病治療，心理，家庭，社會(huì)各方面的壓力[2]。乳腺癌的治療周期長，大部分病人只能通過反復(fù)入院來延續(xù)治療和獲取相關(guān)的康復(fù)信息，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需要[3]。延續(xù)性護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分，為一項(xiàng)投資少、見效快的疾病控制手段[4]，為患者二級(jí)預(yù)防提供了保證，更有效地保障了醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、規(guī)范性。通過建立護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)，將護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 具體化、行為化,分解為指標(biāo)體系,同時(shí)篩選出最能體現(xiàn)護(hù)理工作本質(zhì)的、關(guān)鍵的護(hù)理內(nèi)容,形成護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系,有利于客觀直接地測量和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量,有利于發(fā)現(xiàn)問題與不足,從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量,同時(shí)有利于護(hù)理工作價(jià)值地體現(xiàn)[5]。為了探索建立乳腺癌延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，本研究基于Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量管理模式與架構(gòu)[6]，運(yùn)用德爾菲專家咨詢法擬建立科學(xué)、系統(tǒng)、使用的乳腺癌延續(xù)護(hù)理質(zhì)量體系，為評(píng)價(jià)乳腺癌延續(xù)護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 專家的選擇

本研究所涉及的領(lǐng)域主要是乳腺癌延續(xù)護(hù)理質(zhì)量領(lǐng)域，因此，選擇專家時(shí)首先考慮專家對(duì)延續(xù)護(hù)理和護(hù)理質(zhì)量以及乳腺癌專科的熟悉程度，乳腺癌?？漆t(yī)生、腫瘤臨床護(hù)理專家、延續(xù)護(hù)理專家、護(hù)理質(zhì)量管理專家。

1.2 方 法

1.2.1 成立預(yù)測研究小組

預(yù)測領(lǐng)導(dǎo)小組由研究者本人和導(dǎo)師成員四人組成，他們多年從事臨床護(hù)理質(zhì)量管理工作和或護(hù)理管理教學(xué)工作，切由相關(guān)領(lǐng)域研究經(jīng)驗(yàn)，另外還包括研究者本人。職稱構(gòu)成上包括，研究生1人，本科2人，在讀研究生一名，主要負(fù)責(zé)擬定評(píng)估、預(yù)測的主題，編制專家函詢問卷，選擇專家，依據(jù)輪回完成函詢問卷。對(duì)函詢輪回的信息進(jìn)行整理反饋，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。

1.2.2 專家函詢問卷的制定和完善

預(yù)測小組在綜合分析文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治規(guī)范和指南 2015 版》，結(jié)合臨床護(hù)理專家訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院近兩年乳腺癌患者回訪調(diào)查問卷所提出的問題，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的質(zhì)量管理模式為模板，初步擬定“乳腺癌延續(xù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)條目”通過預(yù)測研究小組討論，最終形成1級(jí)指標(biāo)3個(gè)，2級(jí)指標(biāo)11個(gè)，3級(jí)指標(biāo)60個(gè)。研究組設(shè)計(jì)的專家函詢問卷包括前言、主題，專家一般情況調(diào)查表三個(gè)部分，其中指標(biāo)的重要程度按Likert5級(jí)評(píng)分法賦分。每級(jí)指標(biāo)均有專家意見欄，以備專家填寫修改意見和添加其他內(nèi)容。1.2.3 專家函詢方式

研究者親自發(fā)放問卷或者以電子郵件的方式發(fā)放咨詢問卷，問卷回收后即是進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和調(diào)整，并形成下一輪問卷。進(jìn)行兩輪函詢，每輪咨詢時(shí)間為兩周。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用Excel2003和SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極系數(shù)用兩輪問卷回收率表示，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，運(yùn)用重要性賦值均數(shù)、權(quán)重值、變異系數(shù)來體現(xiàn)指標(biāo)的描述性分析。指標(biāo)篩選要一并滿足重要性賦值均數(shù)在4分以上，變異系數(shù)在0.25以下的指標(biāo)，同時(shí)參考專家意見及預(yù)測研究小組討論的結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 專家的積極性和權(quán)威性

權(quán)威性本研究兩輪專家咨詢，每輪發(fā)放17份問卷，共收回17份回收率為100% 專家權(quán)威系數(shù)第一輪為0.82，第二輪為0.84，說明本研究函詢專家的權(quán)威程度高，進(jìn)一步說明研究成果具有較高的權(quán)威性。

2.2 咨詢專家意見協(xié)調(diào)程度

本次專家調(diào)查中內(nèi)容框架維度的肯德爾系數(shù)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩輪咨詢重要性的協(xié)調(diào)程度分別為 0.262（P＜0.001）和 0.365（P＜0.001）。

2.3 指標(biāo)體系

經(jīng)過兩輪的專家咨詢，最終形成了3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，45項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的乳腺癌延續(xù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，見表1

3 討 論

3.1 函詢專家

德爾菲專家咨詢法的關(guān)鍵在于專家的選擇[7]。乳腺癌患者的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容涵蓋用藥，營養(yǎng)，康復(fù)等各個(gè)方面的內(nèi)容，越來越多的專家認(rèn)為建立延續(xù)性護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)比傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理模式，可以給患者提供更為精準(zhǔn)的護(hù)理決策[21]。本次研究選擇的專家，除了臨床護(hù)理專家及護(hù)理管理專家之外，還邀請(qǐng)了5位乳腺癌專科的內(nèi)外科醫(yī)生，為建立乳腺癌延續(xù)護(hù)理指標(biāo)提供科學(xué)的依據(jù)。第一輪和第二輪調(diào)查問卷回收率均為100%。專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.82和0.84（大于0.7）表明專家對(duì)本研究的內(nèi)容的選擇有較大的把握，保證了本研究結(jié)果的可靠性。專家協(xié)調(diào)程度分別為 0.262 和0.365 表明專家意見具有較好的一致性。因此結(jié)果可取，本研究通過德爾菲專家咨詢法建立的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系具有一定的科學(xué)性[8]。

3.2 刪除和補(bǔ)充指標(biāo)條目討論

第一輪專家函詢之后，專家的修改意見共計(jì)20條，為了使各項(xiàng)指標(biāo)更具合理性，經(jīng)過協(xié)調(diào)小組成員討論后，共對(duì)15條指標(biāo)進(jìn)行修改刪除，例如“護(hù)理人員的溝通能力”“人文關(guān)懷能力”等護(hù)理人員素質(zhì)指標(biāo)，修改為“建立延續(xù)護(hù)理人員的準(zhǔn)入考核標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)容包括專科知識(shí)、護(hù)理溝通能力考核）”。建立一個(gè)包含延續(xù)性護(hù)理人員的核心能力的準(zhǔn)入考核標(biāo)準(zhǔn)，使得延續(xù)護(hù)理人員的素質(zhì)能得到可測量的客觀標(biāo)準(zhǔn)[9]。另外，三級(jí)指標(biāo)中“性康復(fù)指導(dǎo)及生育指導(dǎo)”第一輪的專家評(píng)分為3.88低于納入標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)小組成員討論認(rèn)為乳腺癌發(fā)病率越來越年輕化，應(yīng)重視育齡期的乳腺癌患者及其配偶的性健康指導(dǎo)，從而提高患者的生活質(zhì)量[10]。乳腺癌是一種與雌性激素相關(guān)的疾病[11]，雖然沒有足夠的證據(jù)顯示生育會(huì)影響乳腺癌患者的預(yù)后，但在選擇是否生育，以及何時(shí)生育，患者應(yīng)該得到專業(yè)的咨詢[12]。癌友協(xié)會(huì)是一種非盈利性社團(tuán)組織（NGO）,其人員構(gòu)成是由康復(fù)的癌癥患者，患者家屬及醫(yī)院相關(guān)醫(yī)護(hù)者組成，對(duì)于提升患者的人際溝通，恢復(fù)其社會(huì)功能有一定的意義，但人員相對(duì)較少[13]，活動(dòng)范圍有限，不少專家認(rèn)為其延續(xù)性護(hù)理的功能和作用有待進(jìn)一步的考證。專家對(duì)“依從性調(diào)查”的評(píng)分平均為4.82，變異系數(shù)為0.07，表明專家認(rèn)同依從性調(diào)查作為結(jié)果調(diào)查的重要性，但是有專家提出疑問如何科學(xué)測量患者的依從性，目前國內(nèi)外沒有公認(rèn)統(tǒng)一的方法來測量患者的依從性，以乳腺癌患者上肢功能鍛煉依從性調(diào)查為例，測量方法有客觀法和醫(yī)務(wù)人員評(píng)定或者患者自我報(bào)告法[14-15]，如何科學(xué)的運(yùn)用這些測量方法，獲得較為可靠的調(diào)查結(jié)果，對(duì)于延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)來說是一種極富意義的挑戰(zhàn)。

3.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)突出?？铺攸c(diǎn)

本研究是為了建立乳腺癌者延續(xù)性護(hù)理護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系，將乳腺癌治療的各個(gè)階段的專科護(hù)理進(jìn)行細(xì)化，包含了從乳腺癌患者手術(shù)、放、化療、綜合治療以及治療結(jié)束之后的康復(fù)治療，將期間遇到的延續(xù)護(hù)理問題羅列其中。其中，乳腺癌?？频摹把永m(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施”例如“術(shù)后上肢康復(fù)鍛煉，預(yù)防上肢水腫，服藥依從性等”，指標(biāo)的算數(shù)平均數(shù)范圍為“4.88-5.0”變異系數(shù)為“0-0.07”，權(quán)重值為“0.024”，這說明以上指標(biāo)代表了乳腺癌?？铺攸c(diǎn)。

3.4 指標(biāo)評(píng)價(jià)的特殊性

本研究是基于Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架的評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果指標(biāo)建立“滿意度，并發(fā)癥發(fā)生率，生活質(zhì)量”15個(gè)可測量的結(jié)果指標(biāo)，護(hù)理專家通過對(duì)可測量的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為延續(xù)護(hù)理探索一些新的方法和路徑[17]，進(jìn)而建立一個(gè)“持續(xù)改進(jìn)方案”，更能體現(xiàn)循證護(hù)理在延續(xù)護(hù)理中的作用，有利于延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

建立科學(xué)有效的乳腺癌延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺癌患者患側(cè)上肢的功能康復(fù)，減輕患側(cè)上肢水腫，減少放化療的不良反應(yīng)，促進(jìn)患者心理健康，提高患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。本研究在了解國內(nèi)外研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為框架，運(yùn)用德爾菲專家咨詢法，建立3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，45項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。該指標(biāo)體系內(nèi)容全面，科學(xué)可靠。本研究函詢專家來自于江蘇省，區(qū)域代表性受限，有待擴(kuò)大樣本做進(jìn)一步研究。