住院老年腫瘤患者吞咽功能與營養風險的相關性研究

李鎮秀，何 艷*

（中山大學腫瘤防治中心鼻咽科，廣東 廣州 510060）

老年患者可因退行性病變或疾病因素導致吞咽功能下降。吞咽障礙多見于50歲以上患者，常見于腦卒中、頭頸部腫瘤或與吞咽有關的結構如食道等的手術的并發癥、退行性疾病等[1]。關于吞咽障礙的研究大多是關于腦卒中或癡呆患者，但住院老年腫瘤患者吞咽障礙與營養風險之間的關系較少報道。吞咽功能的下降常引起食物的攝取量減少，導致機體營養攝入不足而產生營養不良的風險。本文研究了老年住院腫瘤患者的吞咽功能狀況及營養狀況及探討兩者的相關性，為如何提高營養水平提供理論依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2016年7月-2017年7月在中山大學腫瘤醫院住院75例老年腫瘤患者。納入標準：①年齡≥65歲；②經病理檢查確診為惡性腫瘤；③無語言理解溝通能力障礙者；④自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：①有意識障礙者。②依從性差，不能配合完成研究的患者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

自行設計一般資料問卷，內容包括患者年齡、診斷、性別、文化程度、居住地、婚姻情況、家庭照顧者與患者關系、醫療費用方式、近三個月內手術史、是否有特殊用藥史（鎮靜麻醉藥、抗膽堿脂能制劑、利尿劑、帕金森藥、抗抑郁藥等）、是否戴假牙、營養支持情況、血紅蛋白及生化情況等。

1.2.2 標準吞咽功能評估表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）

該表由Ellul等人設計，分為3個部分，19個條目，總分46分，最低分18分[2]。35～46分為誤吸風險高風險組，24～34分為誤吸風險中風險組，18～23分為誤吸風險低風險組，分數越高說明吞咽功能越差。第1部分:主要評估患者的意識水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射、自主咳嗽等； 第2部分:給予一湯匙( 5mL) 水3次，觀察有無水流出、有無有效喉運動、有無重復吞咽、有無吞咽時喘鳴及吞咽后喉的功能等； 第3部分: 如第2部分正常( 重復3次，2次以上正常) 則讓患者吞咽60mL水，觀察患者能否完成吞咽動作，吞咽中或后有無咳嗽或喘鳴、吞咽后喉的功能、誤咽是否存在等。SSA具有高度的敏感性和特異性[3]。

1.2.3 微型營養評估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA

該量表是由Guigoz等于1994年設計的專用于篩查評估老年人營養狀況和營養不良風險的量表[4]。該量表由18項評分項目組成：①人體測量：BMI、近三個月體重丟失、上臂圍、小腿圍等；②整體評價：生活方式、活動能力、用藥情況、精神心理、疾病等；③飲食評價：進食量是否減少、進餐數、食物、飲水量、進食能力等；④對自我的營養評價及與同齡人的營養對比。總分30分，若≥24分表示營養狀況良好，總分17～23.5分表示存在營養不良風險，＜17分表示確有營養不良。MNA具有良好的信度和效度，該量表的克朗巴赫系數為0.711[5]。

1.3 調查方法

由研究者采用統一指導語向調查對象解釋調查的目的及意義，征得調查對象的同意后，對其進行相應的評估及填寫問卷。幫助調查對象正確地理解問卷的內容。本次調查的所有問卷均當場發放并填寫完成，經檢查無誤后當場回收。本調查共發放問卷75份，回收問卷75份，問卷有效率為100%。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS25.0進行數據分析，住院老年腫瘤患者基本資料、吞咽功能評分及營養評分采用統計描述；不同人口學特征住院老年腫瘤患者吞咽功能評分情況及營養評分情況比較采用t檢檢或方差分析； 住院老年腫瘤患者的營養評分情況與血紅蛋白、生化情況的相關性分析采用Pearson相關分析；住院老年腫瘤患者吞咽功能評分與營養評分的相關性分析采用Pearson相關分析。確定檢驗水準a=0.05，雙側檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同人口學特征老年住院腫瘤患者吞咽功能評分情況、營養評分情況比較

符合納入標準的75例住院老年腫瘤患者中，年齡65～82歲，平均年齡為（68.67±4.22）歲。腫瘤類別、帕金森藥及利尿藥的使用在吞咽功能評分上的比較見表1；其它項目比較，P＞0.05，差異無統計學意義。年齡分層及誤吸等級在營養評分上的比較見表2；其它項目比較，P＞0.05，差異無統計學意義。

表1 不同人口學特征住院老年腫瘤患者吞咽功能評分情況比較

表2 不同人口學特征住院老年腫瘤患者營養得分情況比較

2.2 住院老年腫瘤患者SSA評分

住院老年腫瘤患者SSA平均得分為25.35±4.80分。其中誤吸低風險組有35人，占46.7%，誤吸中風險組有40人，占53.3%。男女在誤吸等級上無差異。

2.3 老年腫瘤患者MNA評分情況

住院老年腫瘤患者MNA平均分值為16.41±4.86分，營養狀況良好者3例（占4%）；潛在營養不良風險者35例（占46.7%）；營養不良者37例（占49.3%，本研究調查了反應患者營養狀況的臨床檢查指標包括：血紅蛋白、白蛋白、總蛋白和總膽固醇。經單因素方差分析，結果表明不同營養狀況患者的臨床檢查指標間的差異無統計學意義（P＞0.05）。采用Pearson相關性分析進行MNA得分與不同檢查指標間的相關性分析見表3。

表3 MNA與生化指標相關性分析(n=75)

2.4 吞咽功能評分與營養評分的相關性

以吞咽功能評分與營養評分進行Pearson相關分析，結果顯示，吞咽功能評分與營養評分呈負相關，見表4。

表4 吞咽功能評分與營養評分的相關性（r值）

3 討 論

3.1 住院老年腫瘤患者吞咽功能狀況

尚未發現有研究應用SSA對住院老年腫瘤患者評估吞咽功能。研究發現住院老年患者吞咽障礙的發生率為27.8%[6]。本研究發現，①肺癌患者吞咽功能低于其它癌，考慮是因為肺癌患者放療出現了放射性食管炎，從而導致吞咽疼痛、吞咽困難。對于放射性食管炎患者，可進食軟食、半流質或流質，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免堅硬、刺激性強如酸性、辛辣食物等，進食前后喝少量溫水沖洗食管，有吞咽疼痛者遵醫囑使用止痛藥；②使用利尿劑的患者吞咽功能低于沒有使用利尿劑的患者，原因可能是由于腫瘤患者大劑量化療使用了利尿劑，患者排尿增多，使患者機體內水分減少致口干，表現為唾液分泌減少、口唇干燥，影響吞咽功能。指導病人平時少量多次喝水，每日飲水量2000ml以上，保持口腔的溫潤；③使用帕金森藥的患者吞咽功能低于未使用帕金森藥的患者。帕金森病可引起吞咽困難的發生，帕金森病患者中吞咽困難的發病率在35%～82%[7]。主要通過康復功能鍛煉如張口鍛煉、舌肌鍛煉、發音訓練等來改善患者的吞咽能力。

3.2 住院老年腫瘤患者的營養狀況

患者MNA平均分值為16.41±4.86分，營養狀況良好者3例（占4%），存在營養不良風險者35例（占46.7%）。營養不良者37例（占49.3%），本研究結果與文獻報道[8]相似。本研究結果顯示MNA得分與血紅蛋白、白蛋白、總蛋白呈低度相關。48%的患者不能確定自己營養狀況，38%的營養不良患者對自我營養狀況評價錯誤。70～74歲年齡組的患者營養得分高于65～69歲年齡組的患者，考慮是因為70～74歲年齡組近三個月飲食量減少者占66.7%，而65～74歲年齡組者近三個月飲食量減少占94.4%。腫瘤患者由于放療或化療，常常會出現食欲下降、味覺改變、惡心、嘔吐、全身乏力等，進而引起進食量減少。同時患者對營養相關知識認識不足，不能正確地評價自己的營養狀況，故而易影響進食情況及營養結構的合理性，進行產生營養不良的風險。護理措施：①跟患者強調營養支持的重要性，鼓勵患者進食。保證每日營養能量的足量供給，少量多餐，當經口攝入能量不足時，可通過胃腸內營養或靜脈營養來補充。②對患者及家屬進行相關的營養知識健康教育，可通過健康教育講座、個體化健康教育、宣傳手冊等。③對于有惡心、嘔吐的患者，于良好的環境中進食，清淡飲食，嘔吐后及時清理嘔吐物及漱口，注意通風。對于嘔吐嚴重的患者，遵醫囑使用止吐藥物如胃復安、吉歐停等。食欲不佳者通過增加食物的色、香、味以增加患者的食欲，可根據患者的飲食喜好來安排患者的飲食。④每周測量體重，留意體重的升降。關注患者的臨床生化檢查結果如血紅蛋白、白蛋白、總蛋白等，指導進食高蛋白如雞蛋白、肉類、魚類等及含鐵豐富的食物如菠菜、動物內臟等。

3.3 吞咽功能評分與營養評分的相關性

本研究結果顯示，吞咽功能評分與營養得分呈負相關，吞咽功能越好的患者營養狀況越好。劉琦等研究發現，吞咽障礙越嚴重，發生營養不良的風險越高[9]，與Chai等的研究相似[10]。護理措施：⑴飲食指導：①進食時避免交談，于坐位或抬高床頭30度進食，進食后30分鐘內勿平臥，防止胃內食物反流，食物應多樣性，進食不宜過飽，以軟食或剁碎的食物為主，細嚼慢咽，在進食過程中適當補充水分以幫助吞咽。②對于可能存在誤咽的患者，進食時需有家屬陪伴，如發現有嗆咳或誤吸，應馬上停止進餐，指導患者把誤入氣管的東西咳出來。③存在誤吸的患者應避免經口進食，遵醫囑予胃腸內或靜脈補充營養；⑵吞咽訓練：①做鼓腮吹氣運動，用食指和中指環狀按摩雙側面部外側，內側用手指包裹紗布按摩，也可利用電動按摩器來按摩舌部和口腔肌肉，以肌肉耐受酸痛為宜。②舌頭的主動運動：指導患者將舌頭以最大限度往前、上、下、左、右伸，保持5秒，用舌頭舔唇周一圈；并用壓舌板或勺子給舌頭作抗阻運動。每個方向結束后作一次吞咽動作。平時可多做卷舌動作、繞口令等。③舌頭的被動運動：當患者舌肌能力下降時，可利用吸舌器固定舌頭，用頭將舌頭往不同方向牽拉，各保持5秒后作吞咽動作。對于存在誤吸患者，須對患者再次進行吞咽功能評估才能決定是否可以經口進食，避免吸入性肺炎、窒息的發生。⑶心理護理：由于吞咽功能出現障礙，病人可能會出現一些不良情緒：如焦慮、抑郁等。Verdonschot等人研究指出吞咽困難患者有37%患者出現焦慮，32.6%患者出現抑郁，21.3%患者同時出現焦慮和抑郁[11]。因此在平時的治療護理中，要隨時關注患者的心理變化，注意傾聽患者的不適主訴，耐心與其交流，囑家屬要理解患者的不良情緒，細語安撫患者。若患者出現重大心理變化如出現自殺傾向，可以請心理?？谱o士進行會診。

4 結 論

本研究表明，住院老年腫瘤患者吞咽功能較差，大部分處于中度誤吸風險水平，營養狀況較差，營養不良及存在營養風險的比例高；吞咽功能與營養風險呈負相關。應重視住院老年腫瘤患者的營養狀況，加強吞咽功能的評估和管理有助改善住院老年腫瘤患者的營養狀況。