SBAR模式在危重患者護(hù)理交接班中的運(yùn)用及其效果的評(píng)價(jià)研究

劉 靜，羅碧華*

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科；國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心； 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床護(hù)理教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

對(duì)于危重患者而言，其護(hù)理工作繁重，護(hù)士所承擔(dān)的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)均較大，稍有不慎便可能出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)，繼而誘發(fā)醫(yī)療糾紛[1]。尤其是在交接班過程中，若護(hù)士之間出現(xiàn)溝通不良、信息傳達(dá)缺漏或錯(cuò)誤等情況，則極易導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)，進(jìn)一步影響患者的治療甚至是生命安全[2]。因此，探討一種有效的護(hù)理交接班模式尤為重要SBAR模式是一種溝通模式，主要分為情景、背景、評(píng)估、建議4個(gè)框架，將其應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，能夠保證醫(yī)護(hù)間的有效溝通，同時(shí)也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及護(hù)理安全的重要保障[3]。皮偉珍等[4]在品管圈活動(dòng)中運(yùn)用SBAR溝通模式進(jìn)行護(hù)士床旁交接班管理，獲得了顯著效果，床旁交接班缺陷率從改善前的58.13%下降至25.16%。由此表明，將SBAR模式運(yùn)用于品管圈中，可進(jìn)一步提高護(hù)理管理效果，減少護(hù)理缺陷。

每個(gè)病區(qū)會(huì)有專科護(hù)理工作的特點(diǎn)和難點(diǎn)，某三甲醫(yī)院某病區(qū)收治病人以4種亞專科疾病為主：包括糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、下丘腦垂體疾病以及性腺生長(zhǎng)發(fā)育疾病等，涉及較多疑難危重的內(nèi)分泌疾病病人；目前，隨著分級(jí)診療制度的推行與落實(shí)，從近2年病人收治情況來看，危重病人的收治較前大幅度地增加，這也將是三甲醫(yī)院收治病人的趨勢(shì)。而專科護(hù)理交接班工作模式仍停留在以往的工作模式中，以往交接班更多的流于形式；既往一些不良事件的發(fā)生與交接班息息相關(guān)。因此，探討一種有效的護(hù)理交接班模式尤為重要。

本研究為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)研究SBAR模式在危重患者護(hù)理交接班中的運(yùn)用及其效果，就某醫(yī)院某科室2018年5月至9月397人次危重患者床旁護(hù)理交接班情況進(jìn)行對(duì)比分析，匯報(bào)如下：

1 資料及方法

1.1 基本資料

收集2018年5月至9月某醫(yī)院某科室危重患者床旁護(hù)理交接班情況，統(tǒng)計(jì)共查檢397人次；其中品管圈活動(dòng)開展前共查檢219人次，品管圈活動(dòng)開展后共查檢178人次。

1.2 方法

通過開展品管活動(dòng)，運(yùn)用SBAR模式對(duì)危重患者進(jìn)行護(hù)理交接班，主要內(nèi)容如下：

1.2.1 成立品管圈小組

以自愿報(bào)名的方式組建品管圈小組，組員11名，設(shè)有圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名，副圈長(zhǎng)1名，圈員8名。以投票方式選定“同心圈”為本圈名，圈名的意義為同心協(xié)力，攜手并進(jìn)；設(shè)計(jì)品管圈圈徽：雙手托起四葉草代表以患者的健康為中心，醫(yī)護(hù)同心予以雙手呵護(hù)。

1.2.2 選定主題

圈員們以“頭腦風(fēng)暴”方式列出護(hù)理工作中存在的主要問題，按照“上級(jí)政策”、“可行性”、“迫切性”、“圈能力”4個(gè)項(xiàng)目，以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共10人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)第一順位為本次活動(dòng)主題。排除“降低功能試驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行缺陷率”、“降低患者外出檢查失敗率”、“提高手衛(wèi)生依從性”、“降低病房紅燈使用次數(shù)”等主題，確定以運(yùn)用SBAR模式降低危重患者護(hù)理交接班中的漏項(xiàng)率為本期品管圈主題，活動(dòng)時(shí)間共5個(gè)月。

1.2.3 制定活動(dòng)計(jì)劃書

活動(dòng)計(jì)劃內(nèi)容包括主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)、成果發(fā)表。預(yù)算各流程所需的時(shí)間，并繪制成甘特圖。各流程安排負(fù)責(zé)人1～2名，確保所有組員都參與到品管圈活動(dòng)中，并充分調(diào)動(dòng)圈員的積極性，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。

1.2.4 現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定

了解科室專科護(hù)理工作的特點(diǎn)和難點(diǎn)，分析既往交接班工作的不足，把握現(xiàn)況，收集病區(qū)危重患者床旁護(hù)理交接班情況，統(tǒng)計(jì)交接班漏項(xiàng)率：經(jīng)過圈小組成員的討論，以“頭腦風(fēng)暴”方式與評(píng)價(jià)法選定了本主題，并構(gòu)建了SBAR模式危重患者交接班查檢表，在5月8日-6月28日期間，收集病區(qū)危重患者床旁護(hù)理交接班情況，收集查檢表數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)共查檢219人次，應(yīng)交接項(xiàng)目總數(shù)為6789 次，漏交接項(xiàng)目總數(shù)為611次，漏項(xiàng)率為8.9%。根據(jù)危重患者交接班漏項(xiàng)情況，繪制各條目漏項(xiàng)柏拉圖，依柏拉圖的二八定律，將病情評(píng)估、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、下一班需觀察和宣教事項(xiàng)、留置針、皮膚風(fēng)險(xiǎn)列為本次品管圈的改善重點(diǎn)。評(píng)價(jià)圈能力，并根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果設(shè)定目標(biāo)，即目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）≈1.9%。

1.2.5 要因分析

根據(jù)上述的改善重點(diǎn)，通過“頭腦風(fēng)暴法”繪制原因分析魚骨圖（見圖1），并由圈員投票選出真因。圈員按照1分不重要，3分一般重要，5分非常重要進(jìn)行評(píng)分，一共10名圈員參與打分，最高分為50分，依照八二法則，得分40分以上的為要因，包括人員、環(huán)境、方法、機(jī)制等。經(jīng)過真因驗(yàn)證，明確本次品管圈活動(dòng)的真因?yàn)椋鹤o(hù)士安全意識(shí)較薄弱、交接班流程不完善、交接內(nèi)容多且條理不清。

1.2.6 對(duì)策實(shí)施

針對(duì)原因分析，制定相應(yīng)的對(duì)策，并運(yùn)用PDCA循環(huán)來執(zhí)行對(duì)策，主要內(nèi)容包括（1）通過教育與管理加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：利用晨會(huì)以“護(hù)理不良事件”為例，進(jìn)行分析，找出相應(yīng)的因素，對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育；加強(qiáng)護(hù)士管理，強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任心。人手一本防漏補(bǔ)錯(cuò)小手冊(cè)，隨時(shí)記錄患者需求及患者特殊情況等；制訂獎(jiǎng)懲制度：護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)查，責(zé)任組長(zhǎng)檢查，隨機(jī)抽查和定期考核，考核結(jié)果績(jī)效分配掛鉤。（2）制定SBAR模式交接核查表及規(guī)范流程圖：根據(jù)本科特色，制定專科的SBAR模式交接核查表，規(guī)范交接班流程；使用SBAR模式核查表進(jìn)行床旁交接，形成一個(gè)臨床思維模式，并由護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行督查，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)以及每周總結(jié)；制定專科規(guī)范SBAR模式交接流程圖、導(dǎo)管及皮膚交接流程圖，以及交接時(shí)進(jìn)病房的順序圖，組織學(xué)習(xí)并打印置于護(hù)士站。（3）開展培訓(xùn)、編排口訣、制定新版護(hù)理交班志：開展SBAR模式相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)SBAR模式的相關(guān)知識(shí)及適應(yīng)要點(diǎn)以及SBAR模式交接班表格的使用，強(qiáng)化模式的重要性；進(jìn)行交接班演練，以具有代表性的病種為例，由操作規(guī)范的兩名圈員進(jìn)行模擬演示，并拍攝床邊規(guī)范SBAR模式交接班視頻，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并考核；編排順口溜及交接口訣，以便于記憶，如管道按“人體方位法”，皮膚按“22-122-122”口訣法交接；修訂已有的護(hù)理交班志表，把口頭交接與書面交接相結(jié)合。

圖1 魚骨圖：危重患者護(hù)理交接班存在漏項(xiàng)的原因

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比品管圈活動(dòng)開展前后患者護(hù)理交接班中的漏項(xiàng)率，采用相關(guān)內(nèi)容交接的漏項(xiàng)率進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算公式為：交接班漏項(xiàng)率=交接班遺漏總項(xiàng)目數(shù)/（交接總?cè)舜螖?shù)×項(xiàng)目數(shù)），其中交接遺漏總項(xiàng)目數(shù)=每天交接各項(xiàng)遺漏數(shù)的總和，交接總?cè)舜螖?shù)=每天交接的危重患者數(shù)目的總和，交接各項(xiàng)漏項(xiàng)率=各項(xiàng)漏項(xiàng)次數(shù)/各項(xiàng)應(yīng)交接總次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料用%表示，行x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

品管圈活動(dòng)開展前護(hù)理交接班中的漏項(xiàng)率為8.9%，品管圈活動(dòng)開展后為0.09%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。病情評(píng)估、跌倒/墜床、下班需觀察和宣教的事項(xiàng)、留置針、皮膚風(fēng)險(xiǎn)、吸氧管、相關(guān)病史、主要治療與用藥情況以及其他項(xiàng)目的漏項(xiàng)率對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=（0.09%-8.9%）÷（1.9%-8.9%）×100%=125%。

表1 品管圈活動(dòng)開展前后護(hù)理交接班中的漏項(xiàng)率對(duì)比

表2 品管圈活動(dòng)開展前后護(hù)理交接班中各項(xiàng)目的漏項(xiàng)率對(duì)比

3 討 論

品管圈活動(dòng)是指為了能夠有效地解決問題而自發(fā)地組成小團(tuán)體，團(tuán)體成員分工合作，采用品管圈工具分析并解決在工作場(chǎng)所中出現(xiàn)的問題[5]。將品管圈活動(dòng)運(yùn)用于臨床護(hù)理工作中，能夠顯著提高醫(yī)護(hù)人員的專科技能，激發(fā)其自發(fā)解決問題的意識(shí)，結(jié)合質(zhì)量管理工具，可有效地解決臨床護(hù)理中潛在著的各種問題。與常規(guī)護(hù)理管理模式相比，其優(yōu)勢(shì)顯著，可大大提高護(hù)理管理質(zhì)量。

SBAR模式是世界衛(wèi)生組織提出的一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的溝通模式，其中S表示目前發(fā)生了什么；B，什么情況導(dǎo)致的；A，我認(rèn)為問題是什么；R，我們應(yīng)該如何去解決這個(gè)問題；它是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化的溝通方式[6]。將SBAR模式運(yùn)用于危重患者護(hù)理交接班中，便于理順交接班思路，避免條理不清，使患者信息得到有效、準(zhǔn)確的傳遞，減少交接后不必要的漏洞或混亂，從而提高團(tuán)隊(duì)工作效率，保證患者安全[7]。

基于SBAR模式，依據(jù)病區(qū)危重患者疾病特點(diǎn)與相關(guān)處置特點(diǎn)，評(píng)估危重患者床旁護(hù)理交接班的質(zhì)量，內(nèi)容如下：S是患者目前的情況描述，包括：姓名、年齡、診斷等一般資料，以及目前的主訴和癥狀；B是患者目前狀況的主要背景因素，包括相關(guān)病史、主要治療和用藥或處置情況；A是對(duì)當(dāng)前狀況的判斷與評(píng)估，包括：病情、管道（專科常見管道）、治療依從性、對(duì)患者去向的知曉、安全風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估；R是下一班需要觀察的要點(diǎn)和處理意見，主要包括三個(gè)方面：已采取的措施、待進(jìn)一步采取的措施、下一班需要觀察和宣教的事項(xiàng)。

劉廣芬[8]的研究發(fā)現(xiàn)，在ICU患者床旁病情交接中應(yīng)用SBAR模式可將床旁病情交接漏項(xiàng)率從33.36%降低為2.58%。丁亞楠等[9]報(bào)道顯示，品管圈的應(yīng)用可將ICU護(hù)理床旁交班漏交率由24.54%降至13.66%。由此認(rèn)為，SBAR模式與品管圈對(duì)降低護(hù)理交接班漏項(xiàng)率均有顯著作用。本研究開展品管圈活動(dòng)運(yùn)用SBAR模式對(duì)危重患者進(jìn)行護(hù)理交接班，結(jié)果顯示，品管圈活動(dòng)開展后危重患者交接班漏項(xiàng)率，由改善前的8.9%降低為改善后的0.09%，尤其在交接班中病情評(píng)估、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、皮膚風(fēng)險(xiǎn)、管道評(píng)估、下班需觀察和宣教這幾項(xiàng)的漏項(xiàng)率較前顯著降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組差異比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明SBAR模式對(duì)降低危重患者護(hù)理交接班中的漏項(xiàng)率具有顯著效果，與徐溧婕等[10]報(bào)道結(jié)果基本一致。本研究的目標(biāo)達(dá)成率為125%，說明已達(dá)成目標(biāo)，危重患者床旁護(hù)理交接班漏項(xiàng)率明顯改善。

在本次品管圈中，我們引入SBAR溝通理念來規(guī)范交接班，構(gòu)建了SBAR模式交接班查檢表，收集某病區(qū)正常工作日危重患者交接班漏項(xiàng)的數(shù)據(jù)，對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析，隨之采取針對(duì)性的舉措進(jìn)行改善，取得了不錯(cuò)的成效；質(zhì)量改進(jìn)后，交接班不再僅僅關(guān)注患者的基本生命體征，更注重交接患者針對(duì)性的專科病情、患者的主觀感受、下一步需要關(guān)注的事項(xiàng)，提高了風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，提升了臨床護(hù)理工作思維。

綜上所述，SBAR模式在危重患者護(hù)理交接班中的運(yùn)用效果顯著，可明顯降低護(hù)理交接班中的漏項(xiàng)率，值得推廣。