品管圈活動在斷趾再植/皮瓣患者對術后專科護理的依從率效果觀察

趙秀紅 莫桂英 安麗影 黎雄武 陸玉蘭

廣東省江門市新會區中醫院，廣東江門 529100

由于機械損傷、高能損傷等原因，行斷趾再植或皮瓣移植手術的患者日益增加[1-2]，為保證術后臨床療效、避免血管危象的發生、提高皮瓣或再植指的存活率，術后觀察及護理具有重要意義。QCC活動是指由相同、相近或互補性質的工作場所的人們自發組成小團體，并全體合作、思考，按照一定程序解決問題的品管形式，其可維持或改善活動[3-4]。本研究則對皮瓣或斷趾再植術患者運用QCC，以探討其臨床效果，及對患者心理狀態、依從性、預防血管危象、皮瓣或再植趾的存活率等方面的影響，以為臨床護理斷趾再植/皮瓣患者提高新的思考方向，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年7月我院收治的64例行斷趾再植或皮瓣移植手術的患者為研究對象，以隨機數字表法分為QCC組和對照組。QCC組46例，男32例，女14例，年齡17～69歲，平均（46.1±6.1）歲，其中行斷趾再植術54例，行皮瓣移植術10例；損傷原因：沖壓傷9例，壓砸傷11例，絞勒傷10例；血管缺損范圍2.0～11.5cm，平均（6.12±1.33）cm；皮膚缺損面積2.0cm×3.0cm～10cm×11.5cm。對照組18例，男15例，女3例，年齡20～57歲，平均（46.2±6.1）歲，其中行斷指再植術12例，行皮瓣移植術6例；損傷原因：沖壓傷10例，壓砸傷10例，絞勒傷10例；血管缺損范圍2.0cm～11.5cm，平均（6.09±1.28）cm；皮膚缺損面積2.0cm×3.0cm～10cm×11.5cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：單趾或多趾離斷傷，符合離斷傷標準[5]；均行斷趾再植或皮瓣移植手術；無長期應用抗凝劑；所有患者均知情并簽署知情同意書。排除標準：嚴重擠壓或毀損性離斷傷手術方式不采用再植或皮瓣移植患者；多水平離斷傷；熱缺血時間過長的離斷傷；惡性腫瘤患者；心、肝、腎等重要器官嚴重功能不全或障礙患者；精神疾患。

1.2 方法

對照組常規按醫囑予抗凝血、抗痙攣、抗感染，護理方面提供適宜休息、患肢烤燈保暖、合理飲食、健康宣教并針對病情給予心理、體位、疼痛等專科護理。QCC組在對照組的基礎上應用 QCC活動標準化成果：斷趾/皮瓣護理臨床路徑，將其成果應用此項活動的納入對象中進行1 ～ 7d強化其專科護理健康宣教內容。

QCC活動具體方法：（1）圈員：包含8名圈員，其中主管護師2名，護師3名，護士3名；（2）確定主題：QCC小組成員依據健康教育、調查問卷等方式，采用頭腦風暴法，對患者實際問題予以記錄、評分，并根據上級政策性、重要性、迫切性、圈能力等方面予以計分，最終確定“改善患者心理狀態”“提高患者依從性”“避免血管危象、提高斷之存活率”“提高滿意度”為活動主要主題；（3）要因分析：運用魚骨圖分析法找出斷趾再植或皮瓣移植術后患者血管危象、較低斷趾存活率以及心理消極、依從性較低的原因，結果為：斷趾再植或皮瓣移植患者多為意外傷害所致，疼痛感較大，加上擔心手術失敗等心理負擔以及昂貴經濟負擔，極易造成焦慮、抑郁等負面情緒，從而影響其治療的依從性；而患者的心理反應、情緒變化與再植成活率密切相關；同時，患者精神緊張、劇烈疼痛感也是引起血管危象的重要危險因素。因此，QCC活動的重點為重視術后患者的疼痛以及改善患者負面情緒；（4）制定和實施計劃：制定合理的健康教育計劃表，并保證其連續動態實施，預防性使用止痛藥，減輕患者術后疼痛感；同時醫護人員應積極與患者進行交流、溝通，以恰當的言語安慰、鼓舞患者，使患者以樂觀、積極的態度面對疾病，以增強其治療依從性；預防性使用抗血管痙攣的藥物，以避免血管危象的發生。

1.3 觀察指標

（1）數字等級評定估量表（NRS）[6]評價兩組患者干預前后的疼痛情況，以0 ～ 10數字表示不同程度的疼痛等級，0為無痛，10為最劇烈疼痛；采用焦慮自評量表（SAS）[7]對患者負性情緒予以評估，SAS評分范圍0～100分，分值同焦慮程度呈正相關性；（2）比較兩組患者血管危象的發生率與斷指存活率；（3）采用Mofisky-Green量表對兩組患者的治療依從性予以評估，依據回答問題分為完全依從、部分依從、不依從，依從率=（完全依從+部分依從）/總例數×100%；（4）于出院日發放護理滿意度調查問卷，患者對護理滿意情況進行評價，分為滿意、一般、不滿意，滿意率=（滿意+一般）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件對本次研究所有數據進行處理分析，依從率、滿意度、血管危象發生率、斷指存活率等計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，各量表評分計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各量表評分比較

干預前，兩組的NRS、SAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，兩組的VAS、SAS評分均有下降，且QCC組的NRS、SAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各量表評分比較（±s，分）

表1 兩組患者各量表評分比較（±s，分）

組別 n NRS SAS干預前 干預后 t P 干預前 干預后 t P QCC組 46 8.85±1.12 3.08±1.41 21.808 ＜0.001 68.45±18.44 45.62±10.08 7.368 ＜0.001對照組 18 8.82±1.16 5.33±1.46 7.940 ＜0.001 67.34±17.86 52.14±11.24 3.056 0.004 t 0.095 5.684 0.218 2.253 P 0.924 ＜0.001 0.828 0.028

2.2 兩組患者血管危象的發生率與斷指存活率比較

QCC組的血管危象發生率為6.52%，低于對照組的27.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）；QCC組的斷指存活率為91.30%，高于對照組的61.11%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血管危象的發生率與斷指存活率比較[n（%）]

2.3 兩組患者依從性比較

QCC組的依從率為91.30%，對照組的依從率為72.22%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組依從性比較

2.4 兩組患者滿意度比較

QCC組的滿意率為95.65%，對照組的滿意率為77.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

手趾離斷或手趾血運障礙伴皮膚軟組織損傷則是其中較為嚴重且難治的一種手外傷類型，臨床常見由壓軋傷、旋轉斯脫傷、電鋸傷、熱壓傷、化學燒傷等所致[8]，斷趾再植是既往臨床常用治療手段，而皮瓣則是近年來廣泛運用于外科的技術，兩種方式均可有效恢復斷指功能，然而由于高昂的醫療費用、手術對于手指外觀、功能、感覺等方面的影響以及強烈的疼痛感，患者多會產生焦慮、負擔、抑郁等負面情緒，且對治療的配合度較低[9-10]，因此在斷指再植或皮瓣術后對患者進行合理護理至關重要。

QCC活動是以維持或改善為目的的品管形式，其通過圈員的相互協調作用，找出所需分析的為題，并針對問題找到發生原因，從而設定目標、制定方法、實施效果評價，可促進護理效果的持續改善。QCC活動強調的是集體智慧，圈員根據循環程序開展QCC活動，以提高患者在治療過程中存在的護理問題的評價、分析、解決能力，使患者處于持續管理狀態，在保證患者治療效果的同時，還解決護理過程中并發存在的問題，進一步提高臨床效果[11-12]。本研究針對斷趾再植或皮瓣患者疼痛感強烈、依從性較差、負面情緒等問題，實施針對性開展QCC活動，通過QCC活動患者負面情緒得以明顯改善，治療依從性提高，利于患者術后的恢復。余婭娟等[13]指出，QCC活動不僅有效完善術后患者ICU交接內容，同時還可提高QCC圈員的團隊精神和質量管理能力，其臨床作用顯著。

本研究中，QCC組的NRS、SAS評分改善明顯優于對照組，可提示QCC活動可顯著緩解患者的疼痛感及負面情緒，王道琴[14]研究品管圈活動改善急診科車禍外傷患者負性情緒及疼痛程度的效果，發現品管圈活動后，患者的SAS評分以及疼痛程度均低于活動前，這與本研究的研究結果相仿；本研究還顯示，QCC組的血管危象發生率低于對照組，而斷指存活率高于對照組，說明QCC可在一定程度上提高臨床治療效果，避免并發癥的產生，與陳靜等[15]研究QCC活動可有效降低腸造口并發癥的結論相似；QCC組的治療依從性與滿意度均顯著高于對照組，劉鳳英等[16]研究認為，QCC實施后，老年患者家庭用藥依從性提高幅度符合目標值，與本研究結論相一致。

綜上所述，品管圈活動運用于斷趾再植/皮瓣患者術后專科護理中，不僅可顯著改善患者的疼痛情況及負面情緒，還可通過提高治療依從性，明顯降低血管危象的發生率與提高斷指存活，且可提高患者對于護理的滿意度。