PFNA術與人工股骨頭置換術治療股骨粗隆間骨折的效果對比分析

程 銳 曾少鞠 謝偉雄 楊 明 王 文

廣東省吳川市人民醫院骨科，廣東吳川 524500

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆之間的骨折，其多發于老年骨質疏松患者，雖然骨折后極少發生不愈合，但極易發生髖內翻且老年患者由于長期臥床易引起各類并發癥，嚴重影響患者的生活質量[1]。目前臨床多采用積極手術治療，及時、早期行手術內固定，可有效降低髖內翻的發生率，PFNA、FHR均廣泛運用于臨床，且兩種手術方式各有優缺點[2-3]，許慶利等[4]認為，PFNA可作為老年不穩定型股骨粗隆骨間骨折患者的首選治療方式，但對于早期下地負重需求的患者而言，人工股骨頭置換術更為適宜，因此本研究旨在比較PFNA術與人工股骨頭置換術治療股骨粗隆間骨折的效果，以為臨床診療提供理論參考與依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2018年4月收治的80例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，以隨機數字表法分為PFNA組和FHR組。PFNA組40例，男23例，女17例，年齡58～77歲，平均（69.4±5.4）歲；致傷原因：摔傷26例，墜落傷8例，車禍傷6例；骨折按改良Evans分類：ⅠB型8例，ⅡA型16例，ⅡB型10例，Ⅲ型6例；合并高血壓23例，合并冠心病21例。FHR組40例，男22例，女18例，年齡57～77歲，平均（69.5±5.4）歲；致傷原因：摔傷25例，墜落傷9例，車禍傷6例；骨折按改良Evans分類：ⅠB型10例，ⅡA型15例，ⅡB型9例，Ⅲ型6例；合并高血壓24例，合并冠心病20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標準：診斷符合《骨與關節損傷》[5]；病例資料完整；首次發生股骨粗隆間骨折；均為新鮮骨折，骨折至手術時間為2周以內；經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情并簽署知情同意書。排除標準：特殊骨折；病理性骨折；合并嚴重顱腦損傷；凝血系統障礙；神志不清、昏迷者；嚴重骨質疏松；肝、腎、肺功能不全者；機體代謝不能夠承受手術。

1.2 方法

1.2.1 PFNA方法 術前股骨正側位X線片，估算髓腔大小并擬定PFNA直徑和長度。患者取仰臥位，于牽引床透視下復位，于大轉子頂端近側行長5～7cm的縱向切口，暴露大轉子尖端，并于尖端處轉入導針。后于髓腔近端開口，需髓腔近端擴髓，將主釘插入，并打入導針，測量深度，透視明確螺旋刀片尖部位置，順導針打入螺旋刀片，確認螺旋刀片安裝正確后，安裝遠端定位器，鉆孔置入鎖釘。

1.2.2 FHR方法 術前股骨正側位X線片，測量髓腔直徑。采用髖關節后外側入路，暴露關節囊及股骨骨折端，“T”型切開關節囊，尋找股骨頸基底部與股骨大粗隆交界處，并于此處切斷股骨頸使用取頭器取出股骨頭。先遠端后近端擴髓并沖洗，將擴髓器暫時安放髓腔內，目測所需股骨頸長度選用合適的假柄，隨后安裝合適的標準頸。選擇股骨頭并安裝完假體后復位髖關節，將患髖進行屈伸旋轉活動，確認穩定，隨后取出試用模體。沖洗髓腔，選用合適的股骨柄假體并插入髓腔遠端栓。使用吸引管清除局部殘留物，并進行排氣，將骨水泥槍插入髓腔并注入骨水泥，同時拔出排氣管，將假體放入髓腔內，保證前傾，同時持續加壓，待骨水泥凝固后方可，常規繃帶固定，安裝完成后被動屈伸旋轉髖關節確定其穩定性，復位肌肉留引流管關閉切口。

1.2.3 術后處理 所有患者于術后24h內予以抗凝治療以預防下肢深靜脈血栓的形成，予以抗生素治療以預防感染，予以阿侖膦酸鈉及鮭魚降鈣素等以抗骨質疏松治療。

1.3 評估標準

依據髖關節功能Harris評分[6]評價患者術后恢復情況，Harris評分對患者的疼痛、跛行、行走距離、支持4個方面進行評價，滿分100分，分值越高表明其髖關節功能越好，術后恢復越佳。本研究將Harris評分≥90分作為優，80～89分為良，70～79分為一般，Harris評分＜70分差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患者關節恢復優良率；（2）比較兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間等臨床指標；（3）采用髖關節功能Harris評分評價兩組患者手術前后關節功能情況；（4）比較兩組患者并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法

本研究研究數據采用雙人獨立錄入EXCEL表格，并均以SPSS20.0統計學軟件處理分析，計數資料采用百分數表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者優良率比較

PFNA組術后恢復優良率為85.00%，FHR組術后恢復優良率為62.50%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者優良率比較

2.2 兩組臨床指標與Harris評分比較

PFNA組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均短于FHR組，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術前，兩組的Harris評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），手術后，兩組的Harris評分均有上升，且PFNA組的Harris評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各項臨床指標與Harris評分比較（±s）

表2 兩組各項臨床指標與Harris評分比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 骨折愈合時間（周） Harris評分（分）手術前 手術后PFNA組 40 48.66±7.58 80.32±20.16 12.55±3.06 58.62±3.22 86.34±5.28 FHR組 40 65.37±8.03 126.49±25.17 15.41±3.25 58.58±4.01 78.21±3.63 t 9.571 9.055 4.052 0.049 8.025 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.961 ＜0.05

2.3 兩組患者并發癥比較

PFNA組并發癥發生率為10.00%，FHR組并發癥發生率為25.00%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥情況比較

3 討論

股骨粗隆間骨折是常見于老年人的一種嚴重創傷[7]，且具有較高的發病率。相關研究報道，老年人股骨粗隆間骨折占全身骨折的1.4%，既往臨床對于此類骨折多采用臥床牽引等非手術治療方式，但相關調查資料表明[8]，股骨粗隆間骨折非手術治療的死亡率高達35.0%，患者的生命安全受到嚴重威脅。目前臨床對于該骨折治療的觀點較為一致，認為采取手術治療是合理、有效的治療手段，但不同的手術對患者骨折愈合、術后關節恢復、預后等均有較大的影響，因此手術方法的選擇一直以來也是臨床關注的重點。

人工股骨頭置換術治療股骨粗隆間骨折，具有固定牢固、強度高等有點，其能有效整復粉碎的骨折塊，并通過分散應力以克服局部缺乏支撐點的力學缺陷，同時骨水泥能夠保證術后的穩定感，提供了一定的力學強度[9]，鄒華章等[10]指出，人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折具有關節恢復快、負重活動早、并發癥少等優點，適用于老年不穩定股骨粗隆間骨折合并骨質疏松患者，但該手術創傷大、耗時較長、操作繁瑣，必要時還需實施鋼絲環繞捆扎固定以防骨折移位及骨水泥滲漏，使其臨床運用受到一定限制。PFNA作為一種新型微創閉合術式，具有手術創傷小、術程較短、出血量少、充分保留患部血運等優勢，如今已成為股骨粗隆間骨折治療的最佳方案[11]。其由于獨特的生物力學設計，可強化股骨頭、頸及骨折端的固定力度，有效避免骨折端旋轉、股骨矩骨折以及骨吸收所致的塌陷、髖內翻畸形及螺釘切割等嚴重并發癥，是一種較為理想的內固定方式，胡元武等[12]研究表明，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有創傷小、出血少、固定牢固、術后關節恢復滿意等優點，是療效較好的治療方法。

本研究中，PFNA組術后恢復優良率、Harris評分高于FHR組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明行PFNA內固定術的患者術后關節恢復較好，徐風瑞等[13]比較了PFNA與人工股骨頭置換術高齡骨質疏松股骨粗隆間骨折的臨床療效，發現末次隨訪PFNA組的Harris評分明顯高于人工股骨頭置換術組，與本研究結果相一致；同時，PFNA組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間等各項臨床均顯著短于FHR組，可提示PFNA內固定術具有創傷小、易操作、術后易恢復等特點，與趙明久等[14]比較PFNA和人工股骨頭置換術治療高齡患者股骨粗隆間骨折術中出血量的研究結果相似；兩組的并發癥情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），戴海等[15]指出，股骨近端防旋髓內釘和人工股骨頭置換術治療老年性股骨粗隆間骨折術后均發生肺部感染并發癥，經對癥處理后痊愈，與本研究結果基本相符[16]。

綜上所述，PFNA術與人工股骨頭置換術均可治療股骨粗隆間骨折，但較人工股骨頭置換術，PFNA能夠顯著提高術后關節功能的優良率，并縮短手術時間與骨折愈合時間、減少術中出血量，利于患者的康復。