顯微外科聯合Ⅰ期VSD持續引流治療感染性長骨骨折的效果觀察

蒲海龍

四川大學華西廣安醫院急診科，四川廣安 638000

長骨骨折為創傷外科常見疾病，該病多數需要通過手術干預進行治療，尤其對于合并皮膚缺損等嚴重感染者，臨床治療效果有待提高，而對于合并感染所致慢性骨髓炎竇道形成及貼骨疤痕等形成者，容易導致病理性骨折甚至骨缺損的發生[1]，給患者及其家屬造成嚴重的精神心理與經濟負擔。負壓封閉引流裝置（VSD）治療存在有皮膚缺損感染性創面的長骨骨折患者，通過醫用高分子材料媒介，有效封閉創面[2]，進而防止創面進一步污染及交叉感染[3]，達到全方位持續引流目的[4]。為更好的提高合并感染的長骨骨折患者的臨床救治效果，本研究主要探討顯微外科聯合Ⅰ期VSD持續引流治療的臨床效果，并針對其可能發生的并發癥進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年1月本院收治的感染性長骨骨折患者80例，所有患者均經臨床表現、影像學檢查及局部病灶微生物培養等確診，排出合并糖尿病者、全身感染者、失血性休克者、活動性出血者、嚴重心肺肝腎功能障礙者、精神疾病者、惡性腫瘤者及簽字拒絕入組者。按照隨機數字表法分為兩組，每組各40例，其中觀察組：男32例，女8例，年齡20～45歲，平均（33.5±1.3）歲，病程 8～ 28h，平均（16.3±1.3）h，骨折部位：脛腓骨者25例，股骨者11例，肱骨者4例，存在皮膚缺損面積2.0cm×5.0cm～5.0cm×15.0cm，平均（8.1±1.3）cm；對照組：男31例，女9例，年齡20～ 45歲，平均（33.6±1.3）歲，病程 8～ 30h，平均（16.4±1.4）h，骨折部位：脛腓骨者 26例，股骨者10例，肱骨者4例，存在皮膚缺損面積2.0cm×5.0cm～5.0cm×15.0cm，平均（8.0±1.3）cm，兩組性別、年齡、骨折部位及病程及存在皮膚缺損面積等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術治療，其中照組行顯微外科聯合皮瓣移植手術干預，術中仔細清除創面壞死組織及異物，對骨折部位實施堅固內固定，根據皮膚缺損面積取機體皮瓣進行修復植皮術，術后留置引流并加強換藥；觀察組實施顯微外科聯合Ⅰ期VSD持續沖洗治療，術中仔細清除創面壞死組織及異物，對骨折部位實施堅固內固定，并根據創面情況裁剪合適大小敷料，將內含引流管敷料完整覆蓋于創面之上，適當裁剪并縫合，確保創面邊緣為健康皮膚，隨后加以封閉式覆蓋，并連接負壓源，調節負壓為持續負壓吸引狀態。

1.3 觀察指標

對所有患者均行為期3個月電話或門診隨訪，直至創面愈合。比較治療后1周機體炎癥性因子變化，分析治療過程中兩組創面換藥次數、創面恢復比例以及臨床愈合時間，統計兩組治療期間出現的相關并發癥。

1.4 評定方法

炎癥性細胞因子檢查通過酶聯免疫吸附法（ELISA）進行，相關指標正常參考值：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（1～10ng/mL）、、白細胞介素-1（IL-1）（130～250ng/mL）及及超敏C反應蛋白（hs-CRP）（＜10mg/L）。創面恢復比例由主管醫師在患者治療后1月是進行評定，創面臨床愈合時間則通過對患者住院期間及術后進行隨訪，骨組織內炎癥消退，創面愈合以創面被新生皮膚覆蓋，且病灶部位無紅腫及局部膿腫形成，恢復正常皮膚完整性。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS13.0對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后1周炎癥性因子比較

治療后1周觀察組炎癥性因子TNF-α、IL-1及hs-CRP水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 干預后兩組炎癥相關因子比較（±s）

表1 干預后兩組炎癥相關因子比較（±s）

組別 TNF-α（ng/mL） IL-1（μg/mL） hs-CRP（mg/L）觀察組 12.0±0.1 0.60±0.1 10.7±1.0對照組 18.5±0.6 0.95±0.2 31.2±2.0 t 67.583 9.899 59.983 P 0.000 0.000 0.000

2.2 治療過程中兩組創面換藥次數、創面恢復比例以及臨床愈合時間比較

治療期間，觀察組換藥次數少于對照組（P＜0.05），創面恢復比例大于對照組（P＜0.05），創面臨床愈合時間早于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療過程中兩組創面換藥次數、創面恢復情況以及臨床愈合時間比較（±s）

表2 治療過程中兩組創面換藥次數、創面恢復情況以及臨床愈合時間比較（±s）

組別 換藥次數（次） 創面恢復比例（%） 愈合時間（d）對照組 7.3±1.2 47.4±2.9 33.2±2.7觀察組 3.8±0.6 16.4±1.2 25.3±1.8 t 16.499 62.470 15.397 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組發生的并發癥比較

觀察組出現再發血腫、血腫、創面不愈合的整體比例顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

感染性長骨骨折治療上以徹底清除病灶組織，清除死骨，消滅死腔，積極骨折堅固內固定為原則[5]，手術治療以達到改善局部血液循環，促進創面愈合為目的[6]。針對感染性長骨骨折患者如針對感染性創面治療不徹底[7]，則將可能導致慢性感染甚至感染性骨髓炎的發生[8]，炎癥影響治療效果及患者生存質量[9]。對于感染性長骨骨折治療上應結合細菌培養與藥敏試驗結果選擇合理抗菌藥物治療同時[10]，對創面進行有效的引流，確保創面干燥，清潔亦是救治成果的關鍵[11]。

表3 兩組發生的并發癥比較[n（%）]

本研究針對感染性長骨骨折，對照組行顯微鏡下病灶清除結合皮瓣移植植皮治療，結合堅固內固定治療，在較大程度上清除感染病灶，但對于微小病灶尤其是病灶部位炎癥性細胞因子以及致病菌所分泌的內毒素與外毒素等不能有效清除[12]，而所實施的同期皮瓣移植植皮治療，則成為遺留病菌的有效培養基[13]，進而出現傷口感染、甚至慢性骨髓炎的發生[14]。觀察組則實施顯微外科聯合Ⅰ期VSD持續沖洗治療，針對患者進行隨訪，治療后1周炎癥性因子對比發現，治療后1周觀察組炎癥性因子TNF-α、IL-1及hs-CRP水平均顯著低于對照組。提示聯合持續負壓引流能有效的降低機體炎癥性細胞因子水平。另外針對治療過程中兩組創面換藥次數、創面恢復比例以及臨床愈合時間對比發現，治療期間，觀察組換藥次數少于對照組，創面恢復比例大于對照組，創面臨床愈合時間早于對照組。提示聯合使用VSD引流，能有效減少換藥次數，縮短創面愈合時間。最后針對兩組發生的并發癥比較發現，觀察組出現再發血腫、血腫、創面不愈合的整體比例顯著低于對照組。說明聯合使用VSD引流后，能有效減少手術相關并發癥，促進患者術后恢復。可能與觀察組實施顯微外科聯合Ⅰ期VSD持續沖洗治療，能為創面提供一個濕潤且密閉的愈合環境[15]，有效抑制細菌生長，同時還能減輕組織局部水腫，持續負壓引流還有利于清除壞死組織[16]，促進血流循環以及肉芽組織生長[17]。將傳統的點狀引流變為全方位引流，并通過生物半透膜材料，加強對創面填充，并將負壓引流管及負壓吸引源之間建立媒介[18]，使與敷料相接觸創面形成一個完整的密閉負壓狀態，更好的促進創面滲液及壞死組織排出，減少創面污染，促進創面愈合。

綜上所述，針對感染性長骨骨折患者行實施顯微外科聯合Ⅰ期VSD持續沖洗治療，能有效的降低機體炎癥反應，促進創面愈合，減少手術相關并發癥。