血清25羥維生素D水平與陰道分娩后壓力性尿失禁發生關系研究

柯曉瓊 胡 莉 明 艷 夏小文 張祖艷

湖北省陽新縣婦幼保健院，湖北陽新 435200

隨著我國二胎政策的開放，妊娠和產后并發癥日益成為產科面臨的重要問題。產后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence， PSUI）是產后重要的并發癥之一，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）是指在逼尿肌松弛的情況下，由于腹壓增加所導致的尿液溢出[1-3]。近年來有流行病學研究顯示約30%的女性產后會出現SUI癥狀[2-4]。由肛提肌和尾骨肌等組成的盆底肌群對維持盆腔臟器的正常位置及功能起重要作用， 當分娩損傷、衰老等原因導致盆底肌肉肌力降低、支撐或懸吊力量不足時，可導致盆腔內臟器無法維持正常位置，在腹壓突然增加時出現不自主尿液流出，這主要是由于陰道分娩過程中盆底結締組織、肛提肌受損導致盆底肌肉松弛等引起[5-8]。研究證實，維生素D缺乏參與包括骨質疏松、肌力下降在內的多種疾病密切相關[9-12]，且血清維生素D水平與產后盆底肌力下降存在一定相關性[13]，因此，本研究推測維生素D缺乏也與產后SUI的發病相關。本研究通過對比分析血清25（OH）D水平正常組和血清25（OH）D水平不足或缺乏組產婦產后SUI問卷評分及其一般臨床資料，探討血清25（OH）D水平與產后SUI發病的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2017年3月在我院產檢并行陰道分娩的產婦215例為研究對象，根據分娩前血清25（OH）D水平分為兩組：血清維生素D水平正常組和不足或缺乏組。本研究中215例產婦產前血清25羥維生素水平為（23.08±14.35）ng/mL，其中血清25羥維生素D水平正常者54例占25.1%，不足或缺乏者161例（不足者118例占54.9%，缺乏者43例占20.0%）。兩組產婦一般臨床資料比較，年齡、孕前BMI、分娩孕周及新生兒體重均無統計學差異（P＞0.05），而正常組第二產程時間（53.87±12.13）min短于25（OH）D水平不足/缺乏組（61.36±14.33）min，差異有統計學意義（t=3.45，P=0.001）。納入者應滿足不吸煙、不喝酒、采血前1個月不曾口服維生素D的單胎初次分娩產婦。排除標準為：影響維生素D水平及鈣代謝的疾病，如炎癥性腸道綜合征及胃腸外科疾病、糖尿病、高血壓、甲狀腺及甲狀旁腺疾病及其他慢性疾病。研究通過醫院倫理學審批，患者同意參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

于孕35～36周時單次采集孕婦外周靜脈血，離心后收集血清，采用羅氏化學發光法檢測產前25（OH）D水平。查閱病歷，收集產婦年齡、孕前BMI、分娩孕周、新生兒體重及第二產程時間等一般臨床資料。于產后3月行1h尿墊試驗。采用調查問卷形式收集產婦產前及產后1、3、6月排尿困擾量表（UDI-6）[1]及尿失禁影響問卷（IIQ-7）評分[1]以獲得每位研究對象產后壓力性尿失禁發生情況。對比分析兩組產婦一般臨床資料、尿墊實驗陽性率及尿失禁問卷評分差異，并評估產后3月尿失禁問卷評分的相關影響因素。

1.3 觀測指標

血 清 25（OH）D水 平 ≥ 30ng/mL為 正 常，≥15ng/mL但＜30ng/mL為不足，＜15ng/mL為缺乏[13]。尿墊重量增加大于2g即為陽性，即表明有尿失禁癥狀。排尿困擾量表（UDI-6）[1]及尿失禁影響問卷（IIQ-7）評分[1]為壓力性尿失禁診斷的常用量表，患者根據自身癥狀的嚴重程度選擇不同評分，0分為無相關癥狀、1分為癥狀輕微、2分為中度癥狀、3分為癥狀嚴重，總分越高說明壓力性尿失禁癥狀越明顯。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件分析處理各組數據。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用線性回歸分析可能影響產后尿失禁癥狀發生的因素，P＜0.05為有統計學意義，顯著性檢驗均采用雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組產婦產后3月尿墊試驗陽性率

產后3月尿墊試驗結果顯示，正常組產婦陽性率為37.04%（20/54），低于不足/缺乏組產婦的67.08%（108/161）陽性率，差異有統計學意義（χ2=15.150，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組產婦產后1、3、6月UDI-6和IIQ-7問卷評分比較

采用UDI-6和IIQ-7問卷對兩組產婦進行隨訪調查，收集產后壓力性尿失禁發生情況。如表1所示，兩組產婦產前UDI-6評分及IIQ-7評分無統計學差異。產后UDI-6評分及IIQ-7評分均較產前明顯降低。產后1月及3月時，25羥維生素D水平正常組產婦UDI-6評分及IIQ-7評分均較25（OH）D水平不足或缺乏組低，差異有統計學意義；到產后第6月時，不足或缺乏組UDI-6評分仍高于正常組產婦，而IIQ-7問卷評分無統計學差異。

2.3 產后3月UDI-6及IIQ-7量表評分各因素的相關性分析

采用產后第3月UDI-6及IIQ-7量表評分分析各因素對產后壓力性尿失禁影響的相關性。表2所示：血清25（OH）D水平與產后UDI-6及IIQ-7量表評分呈負相關（r=-0.73，P=0.000；r=-0.62，P=0.000）。而第二產程時間與UDI-6及IIQ-7量表 評 分 呈 正 相 關（r=-0.43，P=0.038；r= -0.37，P=0.040），此外，新生兒體重也與UDI-6及IIQ-7量表評分呈正相關（r=-0.31，P=0.047；r= -0.28，P=0.043）。

表1 兩組產婦產前及產后UDI-6及IIQ-7量表評分比較（±s，分）

表1 兩組產婦產前及產后UDI-6及IIQ-7量表評分比較（±s，分）

組別 產前 產后1月 產后3月 產后6月UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7正常 13.43±4.31 5.92±7.64 5.12±2.33 1.05±0.68 2.03±1.87 0.98±1.61 0.44±0.94 0.34±0.92不足/缺乏 12.63±5.82 5.77±6.95 9.37±5.72 4.08±1.66 7.34±2.23 2.35±1.37 2.73±1.04 0.65±0.92 t 0.930 0.130 5.210 12.800 15.200 5.890 7.530 1.680 P 0.355 0.894 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.095

表2 各因素與產后3月UDI-6及IIQ-7評分的相關性分析

3 討論

美國的一項大樣本流行病學研究表明，約69%的妊娠期婦女存在維生素D不足[14]。有研究表明，維生素D與肌肉強度、神經肌肉功能和姿態穩定性密切相關[15]。維生素D既可通過與肌肉細胞上的受體結合，直接引起肌纖維的增殖分化蛋白合成，又能通過激第二信使或蛋白激酶 C等增加內質網鈣離子的轉運和儲存從而促進肌肉收縮[15-17]。25（OH）D是體內維生素D最主要的存在形式和循環形式，具有易于測定，半衰期長，其濃度與疾病相關性好等特點，常作為反映體內維生素D營養狀況的檢測指標被用于相關臨床研究[15-17]。尿墊試驗及尿失禁量表評分是評估產后壓力性尿失禁的重要方法[1]，本研究通過產前血清維生素D水平將研究對象分為正常及不足/缺乏兩組，并通過尿墊試驗及尿失禁量表評分比較分析血清維生素D水平與產后壓力性尿失禁發生之間的關系，結果表明，與正常組相比，維生素D水平不足或缺乏組產婦第二產程時間明顯延長，這可能與維生素D水平不足導致肌力降低，而盆底肌群的收縮在陰道分娩時時起重要作用。盆底整體理論認為，尿道及膀胱頸依附于陰道前壁組織，并通過盆筋膜腱弓連接于盆底肛提肌群，與盆底器官形成有機整體以維持其正常解剖位置及功能，當陰道分娩或長期腹壓增加時可導致盆底肌群損傷，肌力減弱，難以維持膀胱頸部及尿道的正常解剖位置及功能，進而發生壓力性尿失禁[1-3]。因此維生素D水平不足所導致的盆底肌力不足一方面可直接導致盆底組織機械損傷加大，另一反面第二產程時間延長也進一步加重盆底支持組織的機械損傷。同時，還有要就表明，維生素D水可促進肌肉損傷后的肌肉合成與分化，并可調節急性肌肉損傷后的炎癥反應，從而參與肌肉損傷后的再生修復[18-19]。此外，尿墊試驗結果證實，產后維生素D不足或缺乏組產婦尿墊試驗陽性率明顯高于正常組，且通過采用UDI-6和IIQ-7尿失禁量表調查，我們發現產后維生素D水平不足或缺乏組產婦UDI-6和IIQ-7量表評分均較正常組高。相關性分析也表明，血清維生素D水平與產后UDI-6和IIQ-7量表評分呈負相關，第二產程時間和新生兒體重與產后UDI-6和IIQ-7量表評分呈正相關。說明產前血清維生素不足與產后SUI發生有關。同時，國外一項臨床研究表明，60名女性壓力性尿失禁患者中只有20%維生素D水平正常，且給予維生素D治療后，可有效緩解壓力性尿失禁癥狀[20]；此外，另一項隨機對照試驗表明，對56名壓力性表示將患者給予12周維生素D3治療，可有效減患者的尿失禁癥狀，提供患者生活質量[21]。

綜上，維生素D水平對維持女性產后盆底肌肉強度及盆腔控尿能力具有重要作用，加強維生素D相關分子機制研究對產后SUI的預防和治療具有重要意義，外源性維生素D治療可能是產后壓力性尿失禁的有效預防和治療手段之一。但本研究存在受試群體種族單一、地域局限和樣本量有限等不足，需要大樣本多途徑研究加以驗證。