慢性硬膜下血腫單孔與雙孔鉆顱外引流術療效比較

王天榮 黎志洲 黎華清

廣東省新興縣人民醫院神經外科，廣東新興 527400

慢性硬膜下血腫是指顱腦外傷或其他原因導致的硬腦膜、蛛網膜間血腫，具有包膜，這種血腫發病隱匿，約占所有顱內血腫的10%左右，可表現為顱內壓增高。偏身感覺障礙、失語、偏癱、精神異常等臨床表現。對于患有慢性硬膜下血腫的患者，臨床上一般采用開顱血腫清除以及鉆孔引流等方法醫治有手術指征的患者[1]。相較于開顱血腫清除醫治，鉆孔引流對患者的傷害險低，且治愈有效率較高[2]。而鉆孔引流臨床又有單孔鉆顱外引流及雙孔鉆顱外引流甚至多孔鉆顱外引流之分[3]。本研究主要探討應用單孔、雙孔鉆顱外引流術后患者手術時間、治愈率、住院時間、術后并發癥、復發率等指標的變化。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年3月我院收治慢性硬膜下血腫患者50例，采用隨機數字表法將兩組患者分為對照組與觀察組，每組25例。照組患者年齡54～85歲，平均（70.6±2.4）周歲。觀察組患者年齡55～86歲，平均（71.9±2.7）歲。經醫院倫理委員會審批，將兩組患者的一般資料（年齡大小、性別）資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

術前準備：所有患者均無手術禁忌證，術前均行頭顱CT明確血腫形態及位置，排除需行骨瓣開顱血腫清除術的包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫患者。

手術方法：所有患者采取氣管插管全麻。觀察組采取頂結節或血腫最厚層面處頭皮取一長約4.0cm縱行切口，乳突撐開器充分暴露顱骨，手搖鉆鉆單孔，骨孔后方用咬骨鉗咬一斜面方便置管，切開硬膜后放置顱內引流管用生理鹽水反復輕柔沖洗血腫殘腔，直至沖洗液澄清，無新鮮出血后，硬膜下朝前額方向放置顱內引流管一條，其置管深度不超過血腫腔半徑，由骨孔引出，于切口旁另戳孔引出顱外接滅菌密封引流袋排氣排液。全層縫合切口。對照組依血腫形態取前后兩處頭皮縱行切口，均長約4.0cm，先于前份用手搖鉆鉆孔，骨孔前方用咬骨鉗咬一斜面方便置管，切開硬膜后朝枕部方向放置顱內引流管進入血腫腔引流，長度不超過血腫腔半徑。同樣方法再于后份鉆孔引流，后份骨孔后方用咬骨鉗咬一斜面方便置管，朝前額方向放入顱內引流管，繼而通過兩個導管，用生理鹽水反復輕柔沖洗血腫殘腔，直至沖洗液澄清，無新鮮出血后，將兩條顱內引流管分別于切口旁另戳孔引出顱外接滅菌密封引流袋排氣排液。全層縫合切口。兩組患者均待其術后麻醉清醒，拔除氣管插管返病房。術后均囑患者頭低位，臥向患側，常規予抗生素預防感染、預防癲癇，靜脈及胃腸道補液促進腦復張，不用脫水劑。術后引流管根據復查頭顱CT及引流量情況通常約3～5d拔除。術后7～9d拆線。

1.3 觀察指標

術后隨訪3個月，本研究無失訪情況。觀察和記錄這兩種術式的手術時間、治愈率、住院時間、術后并發癥、復發率等情況。從而篩選其優勝者作為無厚包膜或血腫機化的慢性硬膜下血腫的首選手術方法。其中，治愈率為GCS預后評分≥4分患者占樣本的比率[4]。

1.4 統計學方法

使用SPSS20.0軟件包對本研究數據進行統計學分析。符合正態分布計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以及百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和住院時間比較

兩組患者接收不同手術方式治療后，觀察組患者手術時間和住院天數分別為（27.4±3.4）min與（5.0±0.5）d，均短于觀察組患者手術時間（52.6±4.4）min和住院天數（7.5±1.5）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術時間和住院時間比較（±s）

表1 手術時間和住院時間比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 住院天數（d）觀察組 25 27.4±3.4 5.0±0.5對照組 25 52.6±4.4 7.5±1.5 t-22.660 -7.906 P 0.000 0.002

2.2 術后并發癥與復發率比較

觀察組患者中，2例術后并發肺部感染，2例并發消化道出血，1例并發泌尿系統感染。并發癥發生率20%，對照組患者中術后并發肺部感染8例，2例并發消化道出血，1例并發泌尿系統感染，1例并發腎功能不全，并發癥發生率48%，差異有統計學意義（P＜0.05）。但兩組患者復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥與復發率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治愈率比較

觀察組25例患者中，有15例患者GOS評分≥4分，另有10例患者GOS評分＜4分，患者治愈率為60%，而對照組患者中僅有7例患者GOS評分≥4分，另有18例患者GOS評分＜4分，治愈率為28%，觀察組患者治愈率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治愈率比較

3 討論

慢性硬膜下血腫主要是因為患者的頭顱部因為外傷刺激后引發血腫，該疾病在老年人群中的發生幾率較大[4]。主要是由于老年人群機體的協調性變差，易出現摔跤從而導致顱部受傷[5]。有關研究顯示，當人的顱腦受到外傷刺激且時間超過三個星期時，則有可能引發慢性硬膜下血腫[6]。血腫出現的原因多樣，如患者的皮質小血管出現損傷或者患者的靜脈出現損傷等。當患者的顱內出血引發血腫后最常見于患者的額頂。患有慢性硬膜下血腫后，患者的顱內壓會出現明顯增高的情況[7]。在早期階段，患者癥狀表現不顯著，因此在老年人群眾發生誤診的概率較大[8]。經過病情的發展后會伴有強烈的頭痛。一部分患者還會引發智力遲鈍以及癡呆癥狀。嚴重情況下一些患者還會出現偏癱以及失語等[9]。現如今，對于慢性硬膜下血腫的醫治主要通過開顱手術與鉆孔引流術。盡管鉆孔引流術的醫治效果明顯，但是在治療后患者仍會出現血腫復發狀況，經過探討發現，引發血腫復發的因素較多[10-12]，（1）患者在鉆孔引流術醫治后其血腫包膜偏厚。（2）患者在手術沖洗時不全面，有凝血塊以及纖維蛋白等物質殘留在患者顱內，當其再次凝集后引發二次血腫。（3）患者在手術時，腦部表面的血管出現破裂后引發。

基于鉆孔引流術傷害性小的優勢，其作為慢性硬膜下血腫最主要的醫治方式之一[13]。除此以外鉆孔引流術醫治的有效性高，因而使用的頻率大。在實際應用鉆孔引流術時需注意鉆孔的選擇，必須選擇血腫處最厚的部位[14]。在對患者引流時應緩慢進行，以防止因為引流快的因素導致患者的血管撕裂[15]。

本研究發現，通過單孔鉆顱外引流術予以醫治的研究組手術時間、治愈率、住院時間、術后并發癥均優于雙孔鉆顱外引流術予以醫治的對照組。該結果表明，單孔鉆顱外引流術應用的可行性相對較高。此外，筆者還發現，慢性硬膜下血腫顱內壓多較高，血腫大量涌入影響置管，同時由于腦組織搏動，血腫腔內壓力極不穩定，減少血腫量后必然有空氣入腔，易導致術后氣顱。故在手術時應先切開患者硬腦膜外層，分離內外層，置引流管前在硬腦膜內層切已小口，用手指壓住，可有效防止積血外溢，隨口自該切口將引流管送入，可減少空氣進入。

綜上表明，單孔鉆顱置管沖洗外引流術通常采取頂結節或血腫最厚層面處行一處頭皮切口后鉆單孔向前額方向置管沖洗外引流法，治療慢性硬膜下血腫具有更大優勢，手術時間短，風險低，并發癥少，醫療費用下降。尤更適用于高齡，基礎疾病多的患者。