情景互動下等速肌力訓練對腦卒中患者下肢功能恢復的影響

郭凱鋒 黃 臻 鐘 陶 唐秀梅 楊 文

廣州市番禺區中心醫院康復醫學科，廣東廣州 511400

盡管目前的醫療技術不斷改進，不過研究數據一致表明：約2/3的腦卒中幸存者遺留慢性神經損害，嚴重影響他們的日常生活活動（ADL），尤其是與活動性密切相關的下肢運動功能[1]?；謴拖轮\動功能，尤其是行走能力被認為是腦卒中患者最迫切的需求[2-3]。肢體被動活動訓練能有效緩解腦卒中患者下肢肌張力[4]，改善偏癱后肢體運動功能和日常生活活動能力[5-6]。但被動活動訓練過程枯燥、單一，難以調動患者的積極性。新的康復理念主張訓練以任務為導向，提高趣味性與積極性，讓患者全身心投入到康復訓練中。本研究在等速肌力訓練的基礎上引入情景互動康復訓練對腦卒中患者進行治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2018年3月期間在我院治療的腦卒中患者60例。納入標準：（1）均符合全國腦血管疾病會議制訂的腦卒中診斷標準，首次發病且病程＜12個月，單側病灶，并經影像學檢查證實的腦梗死或腦出血患者；（2）患者無認知功能障礙，且年齡＜70歲；（3）患側下肢Brunnstrom分級在4級或以上者。排除標準：伴有失語、昏迷、精神癥狀、視覺障礙、全身重要臟器功能衰竭等疾患。采用Minimize分層隨機軟件將上述患者分為互動組及被動組，每組30例，兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 治療方法

兩組患者均給予基本康復治療，在此基礎上，被動組增加30min膝關節等速持續被動運動訓練，互動組增加30min虛擬情景互動引導下膝關節等速肌力訓練。具體方法如下：（1）常規康復訓練：給予常規康復訓練，包括誘發正常運動模式、平衡功能訓練、站立訓練及轉移行走訓練等，上述康復訓練均由專一治療師執行，30min/次，1次/d，一共治療4周；（2）等速持續被動運動訓練：借助等速肌力測試與訓練系統（德國D＆R，型號Isomed 2000），模式“Active-Asist”，角速度選擇 60°/s，進行膝關節持續被動運動訓練。30min/次，1次/d，一共治療4周。（3）虛擬情景互動引導下等速肌力訓練：采用以上等速儀器進行膝關節屈伸肌力訓練，模式選擇“Con-Con”，角速度選擇60°/s。患者在進行訓練時，使用BioMaster作業分析與虛擬現實系統（廣州綜康貿易有限公司），提供穿戴式無線感應器和電視屏幕，配有背景音樂和不同的訓練場景，如膝關節屈伸圖像、游戲等。患者佩戴傳感器，通過膝關節的屈伸訓練完成虛擬情景中的任務或游戲。30min/次，1次/d，一共治療4周。見圖1。

圖1 情景互動下等速肌力訓練

1.3 觀察指標

治療前及治療4周后，由本科室專一治療師對兩組患者療效進行評定。（1）PT[7]：為肌肉等速肌力測試的黃金指標，單位是N·m，PT值越大，表示肌肉力量越大；（2）FMA-LE[8]：該量表共有17項評分，每項評分有3個等級，2分：能充分完成；1分：能部分完成；0分：不能完成指定動作。得分最高為34分，得分越高說明受測試者下肢運動功能越好；（3）MBI[8]：該量表評定內容主要有：洗澡、修飾、進食、穿衣、上下樓梯、大小便、用廁、活動步行、轉移（床椅）等10項，按照每個項目完成情況分為5級，評估者根據患者每項任務完成的情況計分，總分為100分，分數越高說明患者生活自理能力越好；（4）6MWT[9]：統計患者6min平地步行距離，休息和中止時間記錄在內。單位以米（m）記錄，不能完成步行的患者按0記錄。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS19.0統計學軟件處理，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組患者 FMA-LE、MBI、PT、6MWT評分之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，互動組 FMA-LE、MBI、PT、6MWT較治療前均有明顯提高（P＜0.05），而被動組只有FMA-LE、MBI、6MWT與治療前相比有明顯提高（P＜0.05）；與被動組治療后比較，互動組FMA-LE、MBI、PT、6MWT評分明顯高于被動組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 兩組患者治療前后PT觀察指標的比較（±s，N·m）

表2 兩組患者治療前后PT觀察指標的比較（±s，N·m）

組別 n 膝伸展PT膝屈曲PT治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P互動組 30 40.24±10.09 47.21±6.91 3.122 0.001 10.63±6.11 18.51±6.32 4.910 0.000被動組 30 39.35±7.56 41.38±7.58 1.039 0.152 11.18±6.33 12.26±6.92 0.631 0.265 t 0.387 3.113 0.342 3.653 P 0.350 0.001 0.366 0.000

表3 兩組患者治療前后MBI、FMA-LE、6MWT等觀察指標的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后MBI、FMA-LE、6MWT等觀察指標的比較（±s）

組別 n FMA-LE（分） MBI（分） 6MWT（m）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P互動組 3016.58±4.5926.81±3.689.524 0.000 40.90±8.3675.25±11.3713.3310.000 310.74±90.74 398.43±84.25 3.879 0.001被動組 3016.09±4.0620.19±4.693.620 0.000 39.61±7.8765.58±12.199.803 0.000 305.43±80.55 345.48±86.29 1.853 0.034 t 0.438 6.082 0.615 3.177 0.240 2.405 P 0.332 0.000 0.270 0.001 0.406 0.010

3 討論

大腦的可塑性被認為是腦卒中后功能恢復的神經病理基礎。中樞神經系統損傷后會引發功能重組[10]，未受損的腦區接管受損腦區的功能。Nelles G等[11]研究表明，腦卒中患者進行被動運動訓練可激發一些腦激活模式，而這些早期腦激活的改變可能是重建自主運動控制的關鍵。被動運動可激活腦卒中患者運動相關腦區，促進大腦功能重組[12]。本研究結果顯示，被動組經過治療后，FMA-LE（20.19±4.69）分、MBI（65.58±12.19）分、6MWT（345.48±86.29）分等指標較治療前FMA-LE（16.09±4.06）分、MBI（39.61±7.87）分、6MWT（305.43±80.55）分均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05），表明等速持續被動運動訓練可以改善患者的下肢運動功能和日常生活能力。Jigjid E等[13]等研究指出慢性腦卒中患者患側下肢被動運動，具有誘導肌肉活動和促進氧代謝的能力。被動運動能使下肢的肌肉活動和氧代謝能力得到改善。筆者認為等速持續被動運動訓練通過反復收縮運動，不僅能克服肌張力增強[14]，而且可募集更多的運動肌纖維，有利于預防肌肉萎縮發生，防止癱瘓肢體廢用性萎縮[15]。更重要的是，對癱瘓肢體進行持續被動屈伸運動，借助周圍神經的刺激，保持中樞神經的興奮度和緊張度[16]。Matteis M等[17]研究指出肢體持續被動運動，其相應支配腦功能區的血流會明顯增加，這些有利于各類運動神經功能恢復。

然而，目前的康復訓練中，被動運動訓練模式，如運動想象療法或CPM訓練均比較單調、枯燥。新的康復理念更加傾向于以任務為導向，應以功能性動作為目的，通過重復的、密集的練習、多種感覺刺激的運動形式獲得最大程度的功能改善。基于這一理念，本研究將等速肌力訓練與情景互動訓練相結合。在肌力強化訓練中，等速肌力訓練較等張或等長肌力訓練能夠提供額外的動能補給，效率更優。近年來臨床研究證實等速肌力訓練對腦卒中患者下肢運動功能[18]，步行能力[19]以及平衡能力[20]改善療效顯著。情景互動訓練可根據患者完成任務的情況，不斷給予患者心理暗示和鼓勵，如“你真棒”、“加油”等提示性語言和圖片。訓練項目由易到難，融合了生物反饋技術，可在多個層面上增強患者的主動性與積極性[21]。劉言薇等[22]研究發現腦卒中患者在平板訓練的基礎上配備虛擬情景互動訓練，更有助于改善步行速度和步態對稱性。本研究顯示，與治療前對比，經過4周的康復治療后，互動組FMA-LE、MBI、PT以及6MWT評分均有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；與被動組治療后比較，互動組 FMA-LE、MBI、PT、6MWT評分明顯高于被動組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明情景互動引導下等速肌力訓練較持續被動運動訓練的治療效果優異。從運動學和神經學角度分析，情景互動訓練安全、有趣，通過多種感覺（視覺、聽覺及本體感覺）反饋，強化正確運動模式形成，調動患者訓練積極性，增強神經突觸的有效性，對神經再塑有一定的誘導作用。情景互動引導下等速肌力訓練具有以下優勢：一方面患者可以實時獲得肌肉力量的視覺和聽覺反饋，從而提高其主動參與意識，增強自信心，使其更加積極地配合訓練；另一方面，情景互動下進行基于等速屈伸動作，計算機技術可針對不同的患者生成多種訓練環境，如膝關節屈伸圖像、游戲等。患者通過膝關節屈伸訓練來完成游戲，在游戲中獲得了運動技能控制和使用的方法，不斷學習將大腦水平反饋的動作運用到現實生活中，從而提高運動功能。另外，患者在仿真環境的生物反饋、視覺、聽覺等多種信號刺激下，通過關節、肌肉運動源源不斷地向大腦中樞灌輸大量本體感覺沖動信息，加強大腦學習功能并激活潛在神經通路，替換或修復已受損神經組織，有助于腦功能重組及中樞神經功能再塑[23-24]。這些均能促進正常運動模式形成，對改善腦卒中偏癱患者運動功能及日常生活功能具有重要意義。

綜上所述，情景互動下等速肌力訓練，充分發揮生物反饋在康復訓練中的作用，把患者肢體的肌力訓練與虛擬情景模擬的游戲或活動作為訓練的中心，增強訓練的趣味性及患者的積極性，從而促進患者下肢運動功能的改善，提高行走和日常生活活動能力。情景互動下等速肌力訓練的臨床療效明顯優于持續被動運動訓練，值得臨床推廣應用。