小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管對新留置半永久性雙腔透析導管通暢性的影響

聶春香 陳小鳳 陳坤連 黃宣瑜

廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，廣西梧州 543001

半永久性雙腔透析導管為臨床治療終末期腎衰的專業(yè)設備，通過創(chuàng)建血管通路，可使患者生命得以延長[1]。對于新留置半永久性雙腔透析導管的患者而言，導管通暢與否直接影響其生存質(zhì)量，同時出血事件的發(fā)生也會影響置管質(zhì)量，因此需加強對出血事件的防范，同時確保導管通暢性。近年來，本院以小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管的形式應用于新留置半永久性雙腔透析患者中，為分析其效果，本研究以2017年1月～2018年7月本院收治的104例新留置半永久性雙腔透析患者作對象展開研究，旨在進一步提升置管通暢性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年7月本院收治的104例新留置半永久性雙腔透析患者作對象，按隨機數(shù)字表法分組，每組各52例。對照組年齡35～77歲，平均（50.3±5.9）歲；男25例，女27例；原發(fā)病類型：27例不明原因型腎病，6例梗阻性腎病，5例高血壓性腎損傷，5例慢性腎小球腎炎，9例糖尿病腎病；病程0.9～7年，平均（2.68±0.25）年。實驗組年齡36～80歲，平均（51.9±6.0）歲；男26例，女26例；原發(fā)病類型：25例不明原因型腎病，7例梗阻性腎病，6例高血壓性腎損傷，6例慢性腎小球腎炎，8例糖尿病腎病；病程0.8～8年，平均（2.74±0.22）年。納入標準：（1）新置管患者；（2）透析2～3次/周，4h/次；（3）意識及精神狀態(tài)均正常；（4）患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）意識及精神狀態(tài)均異常；（2）長時間行抗凝治療；（3）正接受抗生素治療；（4）并發(fā)血液系統(tǒng)類病癥，且存在出血傾向；（5）入組前3個月曾存在消化道出血、顱內(nèi)出血等情況；（6）哺乳期女性或者妊娠期婦女；（7）過敏體質(zhì)。本研究已通過本院醫(yī)學倫理會批準，兩組性別及其年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組封管前，對導管的動靜脈端進行碘伏溶液消毒，分別注入20mL生理鹽水（貴州科倫藥業(yè)有限公司，H20033974），選擇正壓脈沖方式對動靜脈管道的血液進行沖洗。對照組于置管當天及每次透析后均施予常規(guī)肝素（6250IU/mL肝素）（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團有限責任公司，H32020612）封管。實驗組于置管當天，1周內(nèi)、以后每個月第一次透析結(jié)束時給予肝素1mL聯(lián)合10萬IU尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限責任公司，H42021792），加入3mL生理鹽水后，配置出4mL封管液（肝素鹽水濃度為3126IU/mL），結(jié)合患者動靜脈端的導管容量，選擇正壓脈沖法予以封管，并迅速關閉血管夾，擰緊肝素帽，其余透析時按常規(guī)肝素封管。

1.3 觀察指標

（1）導管通暢性。封管后1、2及3個月時，分別評定兩組新留置半永久性雙腔透析導管患者導管通暢情況。導管位置良好，進行透析時，回抽血液通暢，血液流通量在200mL/min及以上，即通暢；進行透析時，回抽無血，推注生理鹽水時無阻礙，即部分堵塞；回抽無血，也無法推注生理鹽水，即完全堵塞[2]。（2）出血事件發(fā)生情況。置管后隨訪3個月，記錄兩組新留置半永久性雙腔透析導管患者管口滲血、消化道出血、皮膚黏膜組織出血、鼻出血以及牙齦出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計均通過SPSS20.0軟件進行，[n（%）]表示計數(shù)資料，采用 χ2檢驗；（±s）表示計量資料，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導管通暢性比較

封管后1、2及3個月時，實驗組新留置半永久性雙腔透析導管患者的導管通暢性分別是100.00%（52/52）、98.08%（51/52）、98.08%（51/52），分別比對照組的92.31%（48/52）、86.54%（45/52）及82.69%（43/52）高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新留置半永久性雙腔透析導管患者導管通暢性比較[n（%）]

2.2 出血事件

實驗組新留置半永久性雙腔透析導管患者中出現(xiàn)6起（11.54%）出血事件，與對照組的9起（17.31%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組新留置半永久性雙腔透析導管患者出血事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

血液透析患者生命得以維持的重要條件之一即血管通路，半永久性雙腔透析導管是否能維持通暢，是影響新留置導管血液透析患者生存質(zhì)量的重要因素，而封管效果則直接影響導管通暢情況，因此需加強對半永久性雙腔透析導管的專業(yè)護理，在完善封管流程的基礎上，保持其通暢性，提升透析質(zhì)量[3-4]。

對于新留置半永久性雙腔透析導管，臨床封管時，多以肝素封管作首選措施之一，通過有效結(jié)合抗凝血酶Ⅲ以及肝素在抑制凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅺ及Ⅻ的同時，防止血小板大量凝聚，并對凝血活酶產(chǎn)生破壞作用，防止其大量形成，從而抑制凝血酶出現(xiàn)，實現(xiàn)抗凝目標[5-6]。然而，單用小劑量肝素進行封管時，肝素在導管末端的內(nèi)部、外部存在梯度差情況，使導管口的肝素濃度降低，肝素抗凝作用減弱，細胞碎片、血小板可聚集或粘附于導管口形成血栓或活瓣，臨床護理操作主要表現(xiàn)為：推注生理鹽水時無阻礙，回抽無血，因此臨床多建議聯(lián)合尿激酶進行封管[7-8]。任月運等[9]通過定期尿激酶聯(lián)合肝素封管后發(fā)現(xiàn)，導管感染發(fā)生率3.3%，低于單純肝素封管方案的導管感染發(fā)生率20.0%。而本次通過小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管方案應用于新留置半永久性雙腔透析導管患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其價值體現(xiàn)如下：（1）提升導管通暢性。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，封管后1、2及3個月時，實驗組導管通暢性分別是100.00%、98.08%、98.08%，分別比對照組的92.31%、86.54%及82.69%高，差異有統(tǒng)計學意義，提示與肝素單用封管方案相比，小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管模式可進一步提升新留置半永久性雙腔透析導管通暢性。（2）不會加大出血事件發(fā)生風險。本次結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組出血事件發(fā)生率11.54%，與對照組的17.31%對比差異無統(tǒng)計學意義，提示與肝素單用封管方案相比，小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管模式可防止出血事件發(fā)生風險增加。

尿激酶為人體中的一種纖溶酶原激活劑，對內(nèi)源性的纖維蛋白溶解系統(tǒng)可直接產(chǎn)生作用，通過對纖溶酶原產(chǎn)生催化裂解作用，促使其以纖溶酶形式呈現(xiàn)出來，在使纖維蛋白的凝塊加速降解的同時，使血液循環(huán)系統(tǒng)中凝血因子Ⅰ、Ⅴ以及Ⅷ進一步降解，達到溶栓效果[10-11]。小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管，通過發(fā)揮協(xié)同作用，在發(fā)揮肝素凝血活酶破壞作用以及凝血酶抑制作用的基礎上，發(fā)揮尿激酶血栓抑制作用，確保血管中人脂聯(lián)素酶活性充分提高，進一步控制血小板大量聚集，實現(xiàn)對血栓的預防作用，預防導管纖維蛋白鞘的形成，促使血栓加速消散，從而防止導管受堵，提升其通暢性[12-13]。而當導管通暢性得到提升后，導管感染風險降低，采取小劑量用藥封管模式，僅少量尿激酶會進入至患者身體中，加之其半衰期短，因此不會使管口滲血、消化道出血、皮膚黏膜組織出血、鼻出血以及牙齦出血等出血事件發(fā)生風險增加[14-15]。

綜上所述，小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管有助于提升新留置半永久性雙腔透析導管通暢性，不會使出血事件發(fā)生風險增加。但本研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)，且隨訪時間短，因此尚需進一步擴大樣本量并延長隨訪時間，以探討小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管對新留置半永久性雙腔透析導管通暢性的影響。