犬的咀嚼肌肌肉炎臨床診療

梁上月 ， 金藝鵬

(中國農業(yè)大學動物醫(yī)學院 ， 北京 海淀 100193)

咀嚼肌肌肉炎(Masticatory Muscle Myositis，MMM)也被稱為萎縮性肌炎或嗜酸性粒細胞性肌炎,是犬最常見的炎性肌病，主要侵襲大型犬種。如德國牧羊犬和騎士查爾斯國王獵犬。急性MMM的癥狀包括下顎肌肉腫脹、流涎和開口疼痛。眼科征象可包括第三眼瞼突出、紅眼和眼球突出。在慢性MMM中，下顎肌肉萎縮，咀嚼肌因纖維化而結疤可能導致犬開口困難，受影響的肌肉包括顳肌、咬肌和翼肌。通常來說，咀嚼肌肌肉炎所指的并不是單一的咬肌炎癥，而是身體自身免疫原因引發(fā)的關于肌肉群的疼痛，進而造成開口功能障礙，長期性的炎癥則會引發(fā)咬肌萎縮，因此也稱該病為咬肌炎[1]。

1 病例

1.1 病例信息 拉布拉多巡回犬，6歲，近一個星期以來患犬張口困難，不能吞食食物。臨床檢查各項生命體征包括體溫，心率，呼吸頻率及CRT均在正常范圍內，結膜黏膜呈淡粉紅色。主要臨床癥狀為張口困難和吞咽困難。包括四肢肌肉在內的所有其他骨骼肌肉均柔軟，關節(jié)可以正常伸展和延伸，從而排除破傷風的可能性。動物的姿勢和步態(tài)均正常。眼球微微突出但無任何身體傷害的歷史。除血肌酸激酶升高外，血液學指標均在正常范圍內。根據病史和臨床體征，確診為咀嚼肌肌肉炎[2]。

1.2 藥物治療 該患犬用潑尼松龍(0.5 mg/kg·bw，口服)，每天2次，持續(xù)3周后，慢慢減停。隨后服用阿莫西林克拉維酸(20 mg/kg·bw,口服)10 d。 經以上治療，患犬癥狀緩慢減輕，能夠張開嘴巴并咀嚼食物。經過1個月的治療后，動物基本恢復。MMM已知最初應用皮質類固醇治療效果良好，但如果復發(fā)則通常可能因為過早停止服藥[3]。

1.3 病理結果 該病例屬于急性發(fā)作的MMM，較慢性MMM更易察覺，且有更明顯的病理特征。將該犬進行咬肌部活檢，可見密集的多灶性淋巴細胞和漿細胞性血管內浸潤；偶見嗜酸性粒細胞；2M型肌纖維壞死[4]。

圖1 急性MMM活檢染色

2 臨床傾向

已證實MMM可以侵犯任何年齡或性別的犬，但最近的研究發(fā)現較大的品種更易感，例如德國牧羊犬和查爾斯王小獵犬[5]，在金毛獵犬身上還發(fā)現了類似的眼部肌肉疾病，該病中位發(fā)病年齡大約在2歲左右。MMM有急性和慢性兩種形式，二者共同的臨床特征是張口困難，也稱為“下頜鎖定”，這是由于與下頜運動有關的肌肉的萎縮、疼痛和機械阻力，造成犬的張口能力有限。在MMM的急性病例中，可觀察到雙側咀嚼肌腫脹，面部肌痛，單側或雙側突眼，單側或雙側第三眼瞼突出，體溫升高，扁桃體和下頜淋巴結腫大[6]。在慢性型MMM中，雙相對稱性咀嚼肌萎縮和纖維化是由于疾病急性期開始時的肌纖維損傷的發(fā)展而逐漸形成的，在咀嚼肌退化的最后階段，所有活躍的肌肉都會纖維化，進而產生機械阻力，導致肌肉的運動范圍進一步減小[7]。

該病患犬可能無法吞入并咀嚼食物，并可能表現出營養(yǎng)不良所造成的體重減輕和全身肌肉萎縮。因為存在引起下頜脫位或骨折的風險，所以不能輕易進行麻醉，應在正常或鎮(zhèn)靜情況下努力嘗試打開犬的嘴。當必須要進行氣管內插管時，無法完全打開犬的嘴是一個問題。如果氣管插管不可行，可以插入喉罩氣道以保持患犬吸入麻醉。在麻醉期間，需要仔細監(jiān)測患犬，因為可能會出現并發(fā)癥。有病例報告顯示，在MMM犬的麻醉期間，很多會發(fā)生舌頭脫出的狀況。由于犬存在張口障礙，無法將舌頭重新定位在口腔內，從而導致靜脈充血和舌頭腫脹。即使從下頜骨切除二頭肌和咬肌附件后，下頜活動性也沒有改善[8]。犬的口腔打開障礙的鑒別診斷包括強直，顳下頜關節(jié)的發(fā)育異常和骨關節(jié)炎，顱頜骨骨病，骨髓炎，影響耳和/或下頜的腫瘤(特別是那些接近腭裂的腫瘤以及近顳下頜關節(jié)的腫瘤)，局灶性破傷風和廣泛性特發(fā)性多發(fā)性肌炎。 如上所述，具有慢性MMM的犬會呈雙側咀嚼肌萎縮。而單側咀嚼肌萎縮通常是由同側三叉神經功能障礙引起的，如周圍神經鞘瘤[9]。患有MMM的拉布拉多犬，如圖2中白色箭頭所示，頭面部橫斷面T2加權MR圖像可見顳、咬肌和翼肌內雙側多灶性非對稱性非均勻高強度病變。

圖2 MRI造影后在咀嚼肌出現輕度不均勻的密度升高

3 早期診斷

3.1 影像篩查 MMM的診斷基于各種標準，包括臨床體征、影像學、肌電圖，2M型肌纖維抗體的存在和肌肉活檢，通過組織化學和免疫學技術分析炎性細胞浸潤。 MRI和CT有助于排除“下頜鎖定”的其他原因，是確定是否選擇肌肉活檢診斷的輔助手段。在CT上，受MMM影響的咀嚼肌可能會顯示尺寸的變化，并且通常具有不同分布模式的衰減。在造影后的CT圖像上，通常可視化不均勻增強。在MRI上，常見的發(fā)現包括雙側咀嚼肌不對稱多焦定義不清的T2、T1加權像和咀嚼肌TI反轉恢復(STIR)的高信號病灶，當然有時分布在眼輪匝肌。如圖2所示，在造影后的MRI圖像上，可以看到輕度至中度的不均勻增強[10]。

3.2 肌電及血清篩查 肌電描記術是確認咀嚼肌選擇性侵襲的有用診斷工具。這也有助于確認MMM是否是廣義多發(fā)性肌病的一部分。肌電圖可以顯示病理性肌肉活動，如纖顫電位和/或陽性尖銳波，在末期疾病的犬中可能是正常的。抗2M型肌炎抗體血清滴度的測定是100%特異性的，85%到90%是敏感的，但皮質類固醇治療后或末期MMM可能會產生抗體滴度假陰性結果。在這種情況下，建議對肌肉活檢進行評估，尤其是雙側咀嚼肌腫脹/萎縮和棘突且影像學結果提示MMM，肌電圖顯示咀嚼肌存在異常活動的肌肉進行活檢。肌肉活檢分析在慢性病例中也是有用的，因為可以評估肌纖維的數量，并且可以預判肌肉量和下頜功能預后[11]。

4 治療及預后

急性和慢性MMM病例的治療包括皮質類固醇和免疫抑制劑治療。在急性病例中，給予1 mg/kg·bw～2 mg/kg·bw的口服強的松，每天2次，直至下顎功能恢復正常。接著應盡快開始物理治療，試圖使咀嚼肌的活動正常化，并增加下顎的張開度。鼓勵犬玩網球。大多數犬不能正常進食，食物應混合成軟膏狀態(tài)舔食，大多數患犬會有快速的臨床改善。一旦下顎功能恢復正常，潑尼松劑量逐漸減少并保持4～6個月。

慢性MMM的治療由0.25 mg/kg·bw～0.5 mg/kg·bw每天2次的皮質類固醇組成，約1個月，劑量隨后可以慢慢減少。與其他自身免疫性疾病一樣，MMM治療失敗的最常見原因是不當治療和過早中斷藥物。其他免疫抑制劑，如依木蘭、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A或麥考酚酸乙酯，可在對皮質類固醇無效的犬中使用，當劑量逐漸減少或者表現出皮質類固醇的嚴重副作用時會復發(fā)。獸醫(yī)調整免疫抑制治療方案主要基于臨床經驗。

一般來說，在MMM急性期，診斷早，及時治療的情況下預后良好。如果診斷太遲，犬可能永遠不能重新充分張開口腔，治療后肌肉萎縮可能持續(xù)存在，也可能因皮質類固醇治療而加重，因此，萎縮并不一定表示疾病的進展[12]。