基于臨床工作過程設(shè)計(jì)的助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式

石新娣

（閩西職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 龍巖 364021）

助產(chǎn)士在增進(jìn)孕產(chǎn)婦和新生兒健康方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[1]。聯(lián)合國(guó)人口基金會(huì)（UNFPA）在《2014年世界助產(chǎn)狀況報(bào)告》中指出：“為孕產(chǎn)婦提供專業(yè)助產(chǎn)服務(wù)是降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率最有效的措施，也是提高自然分娩率的重要途徑。”[2]國(guó)家二孩政策放開后帶來了新一輪的生育高峰，高齡產(chǎn)婦增多，助產(chǎn)士在臨床分娩中的重要性愈發(fā)凸顯，助產(chǎn)士良好的臨床助產(chǎn)技能，能使產(chǎn)婦分娩經(jīng)歷更加愉快，減少產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥，加快產(chǎn)后康復(fù)速度，促進(jìn)乳汁分泌和母乳喂養(yǎng)。筆者根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，以此提高助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生的臨床助產(chǎn)技能，培養(yǎng)高素質(zhì)的助產(chǎn)士。

一、以臨床工作過程為主線，合理設(shè)計(jì)助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)模塊

助產(chǎn)士的臨床工作貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后，要求其具備進(jìn)行孕前保健、孕期保健、分娩期保健、產(chǎn)后保健、新生兒保健等崗位專業(yè)能力[3]。根據(jù)這些助產(chǎn)士必須具備的崗位專業(yè)能力，將助產(chǎn)專業(yè)的助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)分為產(chǎn)前孕婦問診、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)程觀察、分娩期護(hù)理、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后母嬰護(hù)理、陰道助產(chǎn)術(shù)、健康教育8個(gè)模塊進(jìn)行教學(xué)。每個(gè)模塊的技能訓(xùn)練目標(biāo)見表1。

以上8個(gè)模塊的助產(chǎn)技能，是產(chǎn)科臨床工作中最主要的崗位技能。助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生通過以上8個(gè)模塊的學(xué)習(xí)，初步具備了一定的助產(chǎn)操作技能基礎(chǔ)。

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，黨中央“三農(nóng)”問題的提出，彰顯出農(nóng)業(yè)發(fā)展的促進(jìn)作用，而涉農(nóng)企業(yè)是未來先進(jìn)生產(chǎn)力的代表，起到龍頭作用，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展中具有舉足輕重的地位。涉農(nóng)企業(yè)的發(fā)展，有利于推進(jìn)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化的進(jìn)行，促進(jìn)農(nóng)村城鎮(zhèn)化和工業(yè)化的發(fā)展，提供農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的就業(yè)從而穩(wěn)定社會(huì)，助推“三農(nóng)”問題的有效解決。

二、采用BOPPPS教學(xué)模式，提高助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)的教學(xué)效果

助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)是實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，傳統(tǒng)的“示教→練習(xí)→考核”模式，課堂上師生互動(dòng)性較差，學(xué)生練習(xí)過程也較被動(dòng)。BOPPPS即導(dǎo)言（B）→目標(biāo)(O)→前測(cè)(P)→參與式學(xué)習(xí)(P)→后測(cè)(P)→總結(jié)(S)，是一個(gè)強(qiáng)調(diào)學(xué)生參與的閉環(huán)教學(xué)過程模型，重視學(xué)生全方位參與學(xué)習(xí)和反饋。該教學(xué)模式起源于加拿大教師技能培訓(xùn)工作坊，已有文獻(xiàn)報(bào)道此教學(xué)模式在中國(guó)的應(yīng)用效果[4]。

（一）導(dǎo)言引入新課，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

采用BOPPPS的教學(xué)模式，教師在每個(gè)實(shí)訓(xùn)模塊進(jìn)行教學(xué)時(shí)，以導(dǎo)言引入新課。如在分娩期護(hù)理技能模塊教學(xué)時(shí)，可用導(dǎo)言“助產(chǎn)過程如何使產(chǎn)婦的主力和輔力配合默契，推進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)行？”以此激發(fā)學(xué)生指導(dǎo)產(chǎn)婦在分娩時(shí)如何用力的學(xué)習(xí)興趣。在產(chǎn)前檢查的模塊教學(xué)中，可用導(dǎo)言“同學(xué)們，你們知道助產(chǎn)士是如何判斷孕婦腹中寶寶發(fā)育是否正常、胎位是否正常的嗎？”以此激發(fā)學(xué)生對(duì)產(chǎn)前檢查實(shí)訓(xùn)模塊的學(xué)習(xí)興趣。

表1 助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)模塊的技能訓(xùn)練目標(biāo)

（二）展示學(xué)習(xí)目標(biāo)，以工作任務(wù)驅(qū)動(dòng)學(xué)習(xí)

在此過程之前，教師通過導(dǎo)言提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，通過展示學(xué)習(xí)目標(biāo)明確了工作任務(wù)，通過前測(cè)了解了學(xué)生學(xué)習(xí)薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)而采取“教師示教→學(xué)生分組練習(xí)→教師巡視”的流程進(jìn)行教學(xué)。教師按照助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)規(guī)范示范每一項(xiàng)助產(chǎn)技能，隨后學(xué)生按4～6人一組進(jìn)行練習(xí)，教師巡視，對(duì)不規(guī)范的操作及時(shí)指導(dǎo)示范，實(shí)現(xiàn)師生深度有效互動(dòng)。

在對(duì)《導(dǎo)基》課程性質(zhì)和內(nèi)容系統(tǒng)化分析、歸納的原則上，依據(jù)全國(guó)導(dǎo)游資格考試大綱和題型，進(jìn)行總結(jié)和歸納，構(gòu)建教學(xué)的內(nèi)容項(xiàng)目和任務(wù)體系，設(shè)計(jì)教學(xué)課件、收集輔助教學(xué)素材、設(shè)計(jì)問題、討論和練習(xí)，并以模塊化形式構(gòu)建該課程，上傳到智慧課堂網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上構(gòu)建課前、課中、課后全過程的學(xué)習(xí)內(nèi)容和完整的課程體系。借助云課堂信息化教學(xué)手段，建立環(huán)環(huán)相扣、立體化互動(dòng)的學(xué)習(xí)情境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，開發(fā)學(xué)生的思維，提高學(xué)生們獨(dú)立思考問題的能力，通過智慧的教與學(xué)，促進(jìn)全體學(xué)生加深對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解與記憶。

（三）通過前測(cè)，優(yōu)化教學(xué)過程

取樣日期為生長(zhǎng)前期(6月27日，DAP30)、生長(zhǎng)中期(7月26日，DAP60)和生長(zhǎng)后期(9月22日，DAP118)．生育期期間每隔1～2 d,采用稱質(zhì)量法補(bǔ)充水分,并記錄澆水量．

（四）參與式學(xué)習(xí)，增加師生之間的深度互動(dòng)

教師在闡明導(dǎo)言后及時(shí)展示學(xué)習(xí)目標(biāo)，明確學(xué)習(xí)任務(wù)，讓學(xué)生圍繞著解決臨床工作問題進(jìn)行學(xué)習(xí)。如在產(chǎn)前檢查模塊教學(xué)時(shí)，教師首先用導(dǎo)言“產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士是根據(jù)哪些因素判斷產(chǎn)婦是順產(chǎn)還是難產(chǎn)的？”隨后展示技能訓(xùn)練目標(biāo)，明確本次實(shí)訓(xùn)的工作任務(wù)，以工作任務(wù)為驅(qū)動(dòng)，組織產(chǎn)前檢查的實(shí)訓(xùn)任務(wù)：學(xué)會(huì)骨盆外測(cè)量方法以了解骨產(chǎn)道情況，掌握測(cè)量腹圍、宮高的方法以了解胎兒大小，學(xué)會(huì)腹部四步觸診以了解胎兒發(fā)育情況和判斷胎方位，學(xué)會(huì)腹部胎心聽診以了解胎兒宮內(nèi)安危情況。

前測(cè)主要有兩個(gè)目的，一是獲取學(xué)生對(duì)本次實(shí)訓(xùn)模塊的預(yù)習(xí)情況，二是獲取學(xué)生對(duì)理論課知識(shí)點(diǎn)的掌握情況。如在分娩護(hù)理模塊教學(xué)時(shí)，可通過前測(cè)了解學(xué)生對(duì)產(chǎn)程劃分、新生兒阿普加評(píng)分項(xiàng)目、胎盤完整剝離的征象等知識(shí)的課堂學(xué)習(xí)效果；提出接產(chǎn)時(shí)外陰沖洗消毒、鋪巾順序等問題了解預(yù)習(xí)情況，幫助教師合理安排技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容，優(yōu)化教學(xué)環(huán)節(jié)，突出重點(diǎn)，學(xué)生也由此明確自己學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，有的放矢地加強(qiáng)這方面內(nèi)容的學(xué)習(xí)，從而更全面地掌握知識(shí)點(diǎn)。

（五）通過后測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足

每個(gè)助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)模塊結(jié)束時(shí)，留出5～10分鐘讓每一個(gè)練習(xí)小組選一個(gè)代表分享本組成員在學(xué)習(xí)過程中的感受及學(xué)習(xí)難點(diǎn)。教師根據(jù)前測(cè)、參與式學(xué)習(xí)過程、后測(cè)的情況，總結(jié)學(xué)習(xí)中存在的問題，指出實(shí)訓(xùn)操作的細(xì)節(jié)以及必須注意的要點(diǎn)，從而鞏固教學(xué)效果。

（六）及時(shí)總結(jié)，鞏固教學(xué)效果

每個(gè)助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)模塊按照 “考核項(xiàng)目→配分→考核內(nèi)容及技術(shù)要求→評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”等項(xiàng)目制定技能考核表。在參與式學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生可參照技能考核表進(jìn)行練習(xí)；練習(xí)結(jié)束后，教師按照技能考核表的內(nèi)容對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，及時(shí)了解學(xué)生對(duì)本模塊的掌握情況。

浙江省原水水價(jià)偏低，全省水庫(kù)的自來水原水價(jià)格平均為0.226元/m3，全省水庫(kù)的原水重置價(jià)格（成本）平均為 0.465 元/m3，兩者相差 0.239 元/m3，浙江省水資源成本回收率僅為48.55%。近年，浙江部分市縣原水價(jià)格未隨自來水價(jià)格同步調(diào)整。要繼續(xù)推進(jìn)改革，實(shí)行原水和自來水價(jià)格同步調(diào)整，如義烏橫錦水庫(kù)引水工程通水后，居民自來水價(jià)格從2.0元/m3提高到2.6元/m3。原有八都水庫(kù)和橫錦水庫(kù)原水價(jià)格從0.40元/m3統(tǒng)一調(diào)整到 0.80元/m3。

三、結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核，進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生臨床助產(chǎn)技能

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 （Objective Structured Clinical Examination，OSCE）又稱多站式臨床考核，由一系列模擬臨床情景的考站組成，每個(gè)站針對(duì)一種臨床技能進(jìn)行考核[3]，被測(cè)試學(xué)生要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照臨床工作過程的順序完成各個(gè)考站的考核。閩西職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)院在助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)強(qiáng)化階段，根據(jù)婦產(chǎn)科臨床工作過程的順序，將助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)模塊分為產(chǎn)前孕婦問診站、產(chǎn)前檢查站、產(chǎn)程觀察站、接生技能站、新生兒處理站、母嬰護(hù)理站、陰道助產(chǎn)術(shù)站、健康教育站8個(gè)站點(diǎn)，對(duì)每個(gè)站點(diǎn)進(jìn)行實(shí)訓(xùn)和考核，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床工作問題的能力。

以往助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)中，助產(chǎn)士都是利用仿真模型進(jìn)行助產(chǎn)技能操作和練習(xí)，他們?cè)谶M(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，總會(huì)感覺模型和真人之間的巨大差別，所以總會(huì)出現(xiàn)一段時(shí)間的不適應(yīng)，甚至有些助產(chǎn)士對(duì)真實(shí)的臨床工作情境感到恐懼，這一情況越來越引起醫(yī)學(xué)教育工作者的重視。自1991年P(guān)aulal Stillman將標(biāo)準(zhǔn)化病人（以下簡(jiǎn)稱“SP”）引入中國(guó)以來，各醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)接受并使用SP。經(jīng)過培訓(xùn)后，SP能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和病史，恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情境，發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能[5]。閩西職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)院在助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，為提高學(xué)生臨床助產(chǎn)技能，給學(xué)生安排了20～30學(xué)時(shí)的助產(chǎn)技能強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)。同時(shí)，為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高他們解決臨床實(shí)際問題的能力，我們?cè)趶?qiáng)化實(shí)訓(xùn)中引入了SP，結(jié)合高仿真模型對(duì)實(shí)習(xí)前的學(xué)生進(jìn)行助產(chǎn)技能強(qiáng)化培訓(xùn)。考慮社會(huì)招聘孕產(chǎn)婦不但費(fèi)用昂貴，而且風(fēng)險(xiǎn)大，學(xué)校選擇對(duì)上一批完成產(chǎn)科實(shí)習(xí)的女學(xué)生進(jìn)行孕產(chǎn)婦模擬培訓(xùn)，從中選拔出“標(biāo)準(zhǔn)”的“孕產(chǎn)婦”充當(dāng)學(xué)生的實(shí)訓(xùn)對(duì)象。模擬培訓(xùn)方案如下：首先將來源于教學(xué)醫(yī)院的真實(shí)臨床案例進(jìn)行修改，編成適合SP的模擬案例，包括產(chǎn)前問診案例、待產(chǎn)案例、分娩過程案例、產(chǎn)后出血案例、新生兒窒息案例、產(chǎn)褥期案例各1～2個(gè)；并請(qǐng)醫(yī)院相應(yīng)崗位的助產(chǎn)士對(duì)案例進(jìn)行完善，教師提前將模擬案例和實(shí)訓(xùn)要求發(fā)放給實(shí)習(xí)回校的學(xué)生，對(duì)她們進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的“孕產(chǎn)婦培訓(xùn)”。這樣做有以下幾點(diǎn)好處：一是實(shí)習(xí)回校的女學(xué)生有較扎實(shí)的理論知識(shí)和臨床助產(chǎn)技能，加上10個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)，她們能更好地模擬孕產(chǎn)婦的真實(shí)情況，更加出色地配合在校學(xué)生完成對(duì)她們的問診、核對(duì)、評(píng)估和溝通；二是完成實(shí)習(xí)的女學(xué)生能制造臨床孕產(chǎn)婦的一些常見異常情況，可考察學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，并對(duì)學(xué)生的助產(chǎn)技能進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

四、小結(jié)

以臨床工作過程為主線設(shè)計(jì)的助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)模塊，更符合臨床工作崗位能力要求。BOPPPS的教學(xué)模式，可更好激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果。進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化的臨床考核，培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化的 “孕產(chǎn)婦”，可使學(xué)校教學(xué)更好地對(duì)接臨床工作，提高助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生的臨床助產(chǎn)技能，提升助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生的臨床綜合能力。閩西職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)院在2015級(jí)102名、2016級(jí)88名助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生的助產(chǎn)學(xué)實(shí)訓(xùn)中采用此種實(shí)訓(xùn)模式，使學(xué)生具備較好的助產(chǎn)服務(wù)能力，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)中能較快地適應(yīng)臨床工作崗位要求，深受醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生的好評(píng)。