吲哚菁綠熒光成像在腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃中的應用

鄭朝輝，涂儒鴻，林建賢

(福建醫科大學附屬協和醫院，福建 福州，350001)

淋巴結轉移是胃癌最主要的轉移方式之一，手術切除是目前治療胃癌的主要方法。對于無遠處轉移的患者，胃癌根治術除了獲得陰性切緣外，系統、充分的淋巴結清掃也是必須的，包括進展期胃癌的標準D2淋巴結清掃及較早期胃癌患者的D1/+淋巴結清掃[1-2]。充分的淋巴結清掃利于胃癌的準確分期，目前國際抗癌聯盟(UICC)與美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)指南均要求胃癌根治患者淋巴結清掃應至少15枚以上，而且近年研究表明，更多的淋巴結清掃數量不僅利于準確的胃癌淋巴結分期，而且能提高患者的遠期預后[2-7]。因此，術中徹底清掃胃周淋巴結，提高淋巴結檢出數量對患者的準確分期、后續治療方案的選擇及預后的改善具有重要意義。

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)近紅外光成像技術作為一種新的外科導航技術在乳腺癌、非小細胞肺癌等腫瘤前哨淋巴結清掃定位上取得了較肯定的效果，但受顯影技術所限，既往研究主要集中在淋巴結引流模式及前哨淋巴結方面[8-12]。近年隨著ICG熒光成像技術的成功應用，學者們發現，ICG近紅外光成像具有更好的組織穿透性，在可見光下能較其他染料更好地識別肥厚脂肪組織內的淋巴結，使ICG熒光成像引導腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃成為一個新的探索方向[13-15]。

1 ICG應用于胃癌根治術中的適應證與禁忌證

ICG熒光成像引導腹腔鏡胃癌根治術的適應證、禁忌證與傳統腹腔鏡胃癌根治術一致。對于早期胃癌患者，可成為常規術式之一；對于進展期胃癌患者，可作為臨床探索性研究。由于腹腔鏡手術可能因操作不當使癌細胞脫落至腹腔、影響腹腔局部免疫、改變腹膜結構等，增加腹腔腫瘤播散及切口種植轉移的幾率，因此對于胃癌伴漿膜層受侵面積＞10 cm2、淋巴結轉移灶融合包繞重要血管、腫瘤與周圍組織器官廣泛粘連浸潤的患者，目前不宜行ICG熒光成像引導腹腔鏡手術[16-18]。

2 ICG在胃癌根治術前應用的規范

臨床應用中，ICG的注射劑量、部位、時間尚無統一標準。ICG注射劑量不足，淋巴結顯影不清；過強的熒光顯影也不利于淋巴管、淋巴結的辨認。目前大部分學者推薦黏膜下ICG注射，也有學者采用漿膜下注射法[11]。文獻報道中多選取腫瘤四周作為注射部位，除模擬腫瘤的淋巴引流外，還具有標記腫瘤位置、保證足夠手術切緣的作用[19]。有研究表明，術中內鏡下ICG注射與術前1 d注射相比，在前哨淋巴結顯影方面準確性更低，且ICG在胃周淋巴管內的引流需要一定時間，因此術中ICG注射會延長手術時間，且脹氣的腸管可影響手術操作，因此，更多的術者選擇于術前1 d注射[11，19]。此外，也有研究表明，術前3 d內注射ICG均具有較好的淋巴結顯影效果[11]。筆者經過摸索認為，術前24 h內在常規胃鏡下于腫瘤原發灶周圍3、6、9、12點4處黏膜下注射1.25 mg/mL的ICG 0.6 mL，共2.4 mL、3 mg，可取得較好的術中顯影效果。

3 ICG在胃癌根治術中應用的臨床療效

由于胃的解剖層面較多，血供豐富，而腹腔鏡手術技術難度相對較大，淋巴結清掃較為困難，尤其BMI較高的患者中，腹腔鏡胃癌淋巴結清掃難度大[20]。ICG熒光成像引導胃癌根治術具有體內成像、實時成像的特點(圖1～圖3)，使術者能在更近距離、更接近生理條件下觀察胃周淋巴結，并精確定位淋巴結，實時引導手術操作，具有一定優勢。Kwon等[19]進行了一項對比ICG引導淋巴結清掃與標準胃癌根治并淋巴結清掃的研究，結果顯示，ICG引導組不延長手術時間，不增加術中出血量，具有與傳統腹腔鏡胃癌根治術相似的近期療效及術后并發癥發生率，且能獲取更多的淋巴結數量(48.9 vs.35.2，P＜0.01)；進一步分層分析提示，ICG 組 No.2、6、7、8、9組淋巴結的清掃數量多于傳統腹腔鏡，差異有統計學意義。Kwon等認為，該研究的優勢除了術中引導淋巴結清掃外，還能通過顯影清掃范圍內殘留淋巴結的數量評估淋巴結清掃的徹底性。盡管目前尚無相關研究表明ICG熒光顯影的淋巴結與轉移是否存在聯系，也無證據顯示ICG熒光成像引導是否增加轉移淋巴結的檢出數量，但淋巴結清掃數量的增加，腫瘤周圍ICG注射定位以保證足夠的切緣等因素亦有可能改善胃癌患者的遠期預后。

圖1 手術探查情況(A：白光模式圖像；B：NIR/ICG模式圖像)

圖2 胰腺上緣區域清掃前(A：白光模式圖像；B：NIR/ICG模式圖像)

圖3 ICG熒光引導淋巴結清掃(A：白光模式圖像；B：NIR/ICG模式圖像)

4 ICG在胃癌根治術中應用的注意事項

ICG熒光成像引導淋巴結清掃仍存在限制，如擬行D1+或D2淋巴結清掃的患者出現清掃范圍外的淋巴結顯影時(如No.13、14v或16a)，術者將面臨著是否需要一并切除顯影淋巴結的艱難抉擇。其次，ICG熒光顯影的淋巴結只能說明此淋巴結接受來自腫瘤周圍組織的淋巴回流，但不一定是轉移淋巴結，其準確率文獻報道為70%～95.2%[7-9]；同時，ICG顯影存在假陰性，即患者ICG熒光上無淋巴結顯影，但術后病理學檢查提示存在轉移淋巴結，其發生率為35.3%～60%[10-12]。這可能與淋巴管路被腫瘤細胞完全阻塞，而未發生ICG回流有關。此外，內鏡醫師在注射ICG時存在學習曲線，如果注射器穿透胃壁導致示蹤劑外溢，會影響術中的觀察判斷。

綜上所述，ICG熒光成像系統在腹腔鏡胃癌根治術中的應用利于胃周淋巴結的清掃，可提高淋巴結的檢出數量，但并不增加手術時間及術后并發癥發生率。當然，ICG腹腔鏡成像系統在胃癌根治術中的應用尚需更多的研究進一步探索證實。