術前營養風險篩查對腹腔鏡輔助結直腸癌患者術后恢復的影響

王孝瓏，吳建林，雷 森，田 峰，祝 林，曹 策，張成才，徐其佐，石光鋒，劉志民

(淄博市中心醫院，山東 淄博，255036)

營養風險是指現存的或潛在的與營養因素相關導致患者出現不利臨床結局的風險，不僅僅指出現營養不良的風險，其范圍超過對營養不良的評估，而是包括對營養狀況有潛在風險因素的評估及糾正。近年，研究發現，術前患者營養狀況對圍手術期療效存在一定影響，因此對營養狀況的評估越來越受到外科醫師的重視，術前營養糾正成為圍手術期較重要的內容之一。目前營養評估的常用篩查工具包括營養風險篩查(nutrition risk screening，NRS)2002、微型營養評定、營養不良通用篩查工具、營養風險指數。其中，NRS 2002已廣泛應用于普通外科術前營養風險評估，對營養支持方案的制定具有良好的指導意義，并可有效預測患者的臨床結局[1]。中華醫學會及歐洲腸外腸內營養學會推薦NRS 2002評分系統作為住院患者NRS的標準之一[2]。胃腸道解剖結構及生理功能決定了結直腸癌患者容易出現營養不良及潛在營養不良的情況，部分腫瘤患者可出現不同程度的營養不良。文獻報道，患者術前營養不良會增加圍手術期并發癥及病死率[3]。因此，圍手術期營養支持對營養不良患者術后并發癥的預防具有重要作用。本研究采用NRS 2002標準，將患者分為存在或不存在營養風險的結直腸癌患者，回顧分析營養風險對結直腸癌患者術后恢復的影響，從而為臨床營養支持的重視及實施提供可能的臨床支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2017年8月淄博市中心醫院腹腔鏡綜合外科為120例結直腸癌患者行腹腔鏡輔助結直腸癌根治性切除，其中男70例，女50例；20～88歲，≤60歲65例，＞60歲55例；結腸癌59例，直腸癌61例。納入標準：(1)經結腸鏡與病理學檢查證實為結直腸癌；(2)患者可進行正常交流與溝通；(3)手術方式為腹腔鏡下結直腸癌根治術，且為限期手術；(4)愿意接受NRS；(5)未發現遠處轉移；(6)未行新輔助放化療。排除標準：(1)接受過新輔助放化療；(2)急診手術；(3)拒絕參加NRS。本研究經醫院倫理委員會通過。

1.2 研究方法

1.2.1 NRS方法 入院24 h內由臨床醫師進行NRS 2002篩查，記錄結果。NRS 2002評分＝營養狀態評分(0～3分)+疾病嚴重程度或手術創傷程度評分(0～3分)+年齡加分(年齡＞70歲即+1分)。NRS 2002評分＜3分為對照組，無營養風險；≥3分為觀察組，存在營養風險。

1.2.2 手術方法及圍手術期管理 患者均行腹腔鏡手術，按結直腸癌診療規范行腹腔鏡輔助結直腸癌根治術，包括根治性右半結腸切除術、根治性橫結腸切除術、根治性左半結腸切除術、根治性乙狀結腸切除術、直腸癌根治術Dixon、Miles及Hartmann術式。術后均預防性應用抗生素，予以常規腸外營養支持，非蛋白質熱量按25 kcal·kg-1·d-1計算，蛋白補充量按0.8～1.2 g·kg-1·d-1。待患者經口進食后，逐漸減少腸外營養。

1.2.3 觀察指標 記錄患者術前指標，包括是否吸煙、有無合并糖尿病、BMI、前白蛋白、轉鐵蛋白、總膽固醇、血糖、血紅蛋白、紅細胞及淋巴細胞。記錄術后并發癥，包括切口感染、肺部/泌尿系感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口漏，并計算術后并發癥總發生率。記錄患者引流量、首次排氣時間、首次排便時間、輸血量、輸白蛋白量、手術前后體重差、術后住院時間、住院費用，病重率(病情危重轉入ICU治療患者占患者總數的百分比)及60 d再入院率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行數據處理。計量數據以均數±標準差表示，符合正態分布的計量資料采用t檢驗，計數數據采用卡方檢驗與Fisher確切概率法，單因素分析與多因素分析均采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 營養風險評估 120例結直腸癌患者中，NRS 2002評分＜3分 48例(對照組)，其中男 30例(62.50%)，女 18例(37.50%)；≥3分 72例(觀察組)，營養風險發生率為60.00%(72/120)，其中男40例(55.56%)，女32例(44.44%)。

2.2 兩組患者一般資料的比較 兩組患者性別、年齡、吸煙、合并糖尿病、腫瘤部位、轉鐵蛋白、血糖、血紅蛋白及紅細胞差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。觀察組患者的BMI、前白蛋白、總膽固醇及淋巴細胞數低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明上述指標可能反映患者營養狀況或潛在營養風險。

2.3 術后并發癥 兩組患者術后切口感染、肺部/泌尿系感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口漏發生率差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。但兩組術后并發癥總發生率差異有統計學意義(P＜0.05)，觀察組高于對照組，見表2。表明術前營養狀況可能是結直腸癌術后并發癥發生的影響因素之一。

2.4 兩組患者術后近期恢復情況 觀察組術后住院時間、首次排便時間長于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組術后輸血量、輸人血白蛋白量、手術前后體重差大于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術后引流量、排氣時間、住院費用、病重率及60 d再入院率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.5 兩組患者術后并發癥的相關因素分析 對患者一般情況及相關因素進行單因素分析顯示，吸煙、糖尿病、術前存在營養風險與術后并發癥相關(P＜0.05)，見表4。多因素logistic回歸分析顯示，吸煙、糖尿病及術前存在營養風險均是術后發生并發癥的獨立危險因素(OR值分別為4.332，8.079，9.835，P＜0.05)，見表 5。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)年齡分布(n)腫瘤部位(n)男 女 ≤60歲 ＞60歲 結腸 直腸吸煙(n)糖尿病(n)BMI(kg/m2)前白蛋白(mg/L)對照組 30 18 28 20 20 28 22 4 22.30±3.11 285.02±37.52觀察組 40 32 37 35 39 33 25 7 20.04±3.92 233.11±30.21 t/χ2值 0.571 0.559 1.801 1.492 0.067 3.509 8.023 P值 0.450 0.455 0.180 0.222 0.796 0.001 0.000

續表1

表3 兩組患者術后近遠期恢復情況的比較(±s)

表3 兩組患者術后近遠期恢復情況的比較(±s)

組別 引流量(mL)排氣時間(h)首次排便時間(d)輸血量(mL)輸白蛋白量(g)對照組 161.53±52.42 63.54±20.06 4.56±1.57 204.32±50.18 67.26±20.08觀察組 173.01±72.41 69.42±19.04 5.24±0.96 240.14±67.41 76.32±28.32 t/χ2值 0.946 1.605 2.685 3.349 2.050 P值 0.347 0.112 0.010 0.001 0.043

續表3

3 討 論

近年，隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡結直腸癌根治術已成為結直腸癌手術治療的主要術式，具有明顯優勢，不僅療效與開腹手術相當[4]，而且在術后恢復及并發癥方面優于開腹手術[5-6]。但如何有效減少腹腔鏡結直腸癌根治術后并發癥仍是外科醫生所關心的問題，其中，尋找引發手術并發癥的因素是重要的探索路徑。

研究發現，患者術前營養風險可增加圍手術期患者病死率及術后并發癥發生率，影響患者生活質量[7]。結直腸癌患者可能因消化功能障礙、腫瘤消耗等因素影響，導致患者營養狀況下降，出現營養風險或潛在營養風險[8]。本研究對120例結直腸癌患者進行回顧性研究，發現60.00%(72/120)的患者術前出現營養風險(NRS 2002≥3分)；存在營養風險的患者在術后并發癥、住院時間、首次排便時間、輸血量、輸人血白蛋白量及手術前后體重差方面高于非營養風險的患者；且多因素分析顯示，吸煙、糖尿病及營養風險是影響手術并發癥的獨立危險因素。提示我們，術前營養不良可能對手術并發癥及術后康復產生影響。術前營養不良引起術后并發癥增多及影響術后康復的原因主要體現在：(1)圍手術期營養支持的不足，缺乏系統的營養支持理論與方案[9]。(2)只重視術后營養不足，未從術前開始干預，導致術后無法完全糾正的營養風險[10]。(3)未檢測的營養不足指標引起術后并發癥增加、延緩術后康復，如免疫力低下、微量元素缺乏等[11]。(4)床位緊張導致無法進行系統全面的術前營養支持[12]。基于上述理論，我們選擇2017年8月前的病例，因為那時我們未采取充足的術前營養支持，術后盡量采用較一致的營養支持方案，從而減少兩組患者圍手術期營養支持不一致導致的偏倚。由上可知，術前營養風險可增加術后并發癥，并延緩術后恢復。術后并發癥的增加可導致術后住院時間、住院費用增加。因此評估患者營養風險，并將營養干預提前至術前，改善患者術前營養狀況，可減少術后并發癥的發生。我們發現，吸煙、糖尿病、營養風險是患者圍手術期并發癥的危險因素，多因素logistic回歸分析顯示，吸煙、糖尿病及營養風險作為自變量，是患者術后發生并發癥的獨立危險因素。本研究采用回顧性分析，研究病例尚存在一定不足，且為單中心研究，存在一定局限性，我們將在后續工作中進一步增加病例及隨訪，并研究營養風險評估對術后并發癥影響的進一步機制。

表4 術后并發癥單因素分析

臨床上評判患者營養狀況常采用傳統營養相關指標，如BMI、前白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白及淋巴細胞計數等。BMI是衡量患者總體營養狀態的指標，較為簡便、快捷，但不能評價患者近期營養狀況，準確性較差；轉鐵蛋白作為血漿中主要的含鐵蛋白質，可較為敏感地反映人體內臟蛋白的水平，半衰期為7 d，其作為人體營養狀況的評價指標，具有一定的局限性，容易受感染、肝腎功能及貧血影響。前白蛋白又稱轉甲狀腺素蛋白，能最快反映患者營養狀況，其半衰期約為1.9 d，對反映人體內營養狀況比白蛋白、轉鐵蛋白具有更高的敏感性，但易受急性炎癥影響；而血紅蛋白僅能客觀反映人體1個月以前的營養狀況，具有一定的延遲性，無法短時間判斷人體營養狀況[13]。本研究結果顯示，觀察組BMI、前白蛋白、總膽固醇及淋巴細胞數低于對照組，表明上述指標一定程度上反應患者營養風險或潛在營養風險，但不能完全代替NRS 2002評分標準，僅以某一指標作為營養風險的判定標準，不能全面反映患者營養風險。NRS 2002評分是通過多中心臨床研究得出的篩查方法，循證醫學表明，此評分標準對評價營養風險具有重要的指導意義[14]；已在多種惡性腫瘤營養治療中得到應用，如頭頸部腫瘤[15]、胰腺癌[16]、肝癌[17]等。同時，有學者發現，NRS 2002評分的營養風險組患者在胃腸腫瘤手術后的并發癥多于無營養風險組[18]。本研究結果顯示，NRS 2002評分≥3的觀察組患者術后并發癥多于對照組，且術后恢復較慢(術后輸血量、輸白蛋白量、手術前后體重差、術后住院時間)。可以說，NRS 2002評分可作為預測腹腔鏡結直腸癌患者術后并發癥的指標。

營養風險的篩查可對預防結直腸癌患者圍手術期并發癥提供一定的評判價值，對圍手術期營養支持的治療提供一定的參考作用，但對于長期療效及預后雖有一些研究涉及，但存在一定局限性，我們會在以后的研究中進一步闡述。營養風險患者容易發生并發癥，康復較慢，這對于患者的后續輔助治療較為不利[19-20]。然而，存在營養風險是否會影響患者術后長期的生存率及療效，尚缺少多中心、大規模的臨床研究，因此該結論尚無法得到有力而令人信服的證實。

綜上所述，術前存在營養風險的結直腸癌患者，其手術并發癥發生率高于不存在營養風險的患者，術前營養風險是手術并發癥出現的獨立危險因素，可作為預測患者近期療效的指標之一，由于NRS 2002評分標準可較為綜合客觀地反映患者近期營養狀況，已被證實具有很強的利用價值，可作為術前篩查的工具之一。