經皮椎體成形術聯合阿侖膦酸鈉治療對骨質疏松性脊柱骨折患者血清B-ALP、N-MID-OT、T-P1NP及β-CTX水平的影響

尉志強,趙東方,關麗萍,韓 良

(1.北京中醫藥大學東方醫院骨科，北京 100078；2.北京市回民醫院重癥醫學科，北京 100053)

骨質疏松是一種常見的進行性、全身性骨科疾病，中老年人為其好發人群，主要臨床特征為骨量減少、骨結構退化、骨骼脆性增加，骨折發生的風險加大，胸腰段是脊柱骨折發生率最高的部位[1]。經皮椎體成形(PVP)術是在影像系統介導下經皮向椎體內注入骨水泥以增加椎體強度，發揮止痛、預防塌陷作用的微創手術，因其創傷小、操作簡單、并發癥少等優勢而廣泛應用于骨質疏松性脊柱骨折(OVCFs)的治療[2]。阿侖膦酸鈉(ALN)是通過抑制骨細胞溶骨活性以抑制機體骨吸收、骨轉移的第3代雙膦酸鹽藥物，不僅有助于維持骨量、增加骨形成，還能促進OVCFs的愈合[3]。本研究對北京中醫藥大學東方醫院收治的OVCFs給予PVP術聯合ALN治療，旨在探討該治療方案對患者骨代謝指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將北京中醫藥大學東方醫院2015年3月至2017年3月接診的128例OVCFs患者納入本研究。納入標準：(1)符合骨質疏松的診斷標準，即骨密度低于正常青年2.5個標準差[4]；(2)經CT或核磁共振成像等影像學檢查確診為OVCFs；(3)椎體后壁完好無損，無椎弓根破壞；(4)無神經根或脊髓受損征象；(5)能耐受手術治療；(6)無血液系統疾病；(7)無下肢神經癥狀；(8)經醫院倫理委員會批準；(9)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)病理性骨折者；(2)合并甲狀腺功能紊亂、血鈣異常等所致的骨代謝疾病者；(3)合并骨性轉移瘤或其他惡性腫瘤者；(4)體質極度虛弱者；(5)腰椎有出血傾向者；(6)心、肺、腎等重要器官功能衰竭者；(7)有精神病史者；(8)對本研究用藥有禁忌證者；(9)依從性差者。采用隨機數字表法，將128例OVCFs患者分為聯合組(68例)和PVP組(60例)。聯合組男31例，女37例；病程1～9 d,平均(5.31±1.46)d；年齡55～76歲，平均(61.49±5.82)歲；骨折部位：L1 22例，L2 13例，L3 11例，T10 3例，T11 4例，T12 15例。PVP組男27例，女33例；病程1～10 d，平均(5.52±1.49)d；年齡55～75歲，平均(60.86±5.77)歲；骨折部位：L1 19例，L2 11例，L3 9例，T10 2例，T11 3例，T12 16例。兩組骨折部位、病程、年齡等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者均行PVP術，取俯臥位，建立靜脈通路，連接心電監護儀，行局部麻醉，在雙C臂機透視下行一側椎弓根入點定位，以進針點為中心做3 mm皮膚切口，將穿刺針針尖置于椎弓根圓形皮質外緣處，經椎弓根緩慢穿刺，達椎體中上1/3時，去除針芯，在透視下于拉絲期緩慢注入黏稠度適宜的骨水泥[聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)]，根據骨水泥彌散情況適當調整穿刺針方向，骨水泥注入量以滲漏為停止臨界點，放骨水泥外溢進入椎管、神經根等部位，待骨水泥凝固后(7～10 min左右)拔出穿刺針，常規予以止血、縫合、敷料覆蓋、抗感染等，術后均衡飲食，適當配以散步、曬太陽等戶外活動。聯合組在上述基礎上給予ALN片[石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20061303，70 mg(以阿侖膦酸計)]治療，70 mg/次，1次/周，每周固定1天早餐30 min前以150 mL白開水送服。

1.3觀察指標 (1)功能障礙程度：術后3個月，定期以復診、電話等方式進行隨訪，采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評估兩組患者功能障礙程度，該問卷包含疼痛強度、站立、坐位、步行、提物、旅游、干擾睡眠、生活自理、社會生活、性生活10個方面，采用0～5分的6級評分法，評分越高表示功能障礙越嚴重[5]。(2)疼痛程度：采用UBA疼痛行為量表(UBA-PBS)評估腰背疼痛程度，評分越高表示疼痛越嚴重[6]。(3)腰椎骨密度、后凸畸形角(Cobb角)和傷椎高度比：行腰椎正側位X線檢查，采用游標卡尺(日本mitutoyo公司)測量傷椎高度，傷椎高度比為骨折椎體高度與上下相鄰椎體正常高度的比值；骨折椎體上位的上終板垂線與下位椎體的下終板的交角即為Cobb角；采用定量CT法測定腰椎骨密度。(4)骨代謝：采集術前和術后3個月早晨8:00的空腹靜脈血，靜置離心后，取上清液待測，采用羅氏E411全自動電化學發光免疫分析儀測定血清骨特異性堿性磷酸酶(B-ALP)、N端中段骨鈣素(N-MID-OT)、總1型膠原氨基端延長肽(T-P1NP)及β-膠原特殊序列(β-CTX)水平。(5)生活質量：采用生活質量量表(QOL量表)評估兩組的生活質量，該量表包含疼痛、軀體功能、活力、情緒角色、軀體角色、心理健康、社會功能7個維度，采用1～4分的4級評分制，評分越低表示生活質量越高[7]。

2 結 果

2.1聯合組與PVP組OVCFs患者不同時間ODI、UBA-PBS評分比較 術后3個月，聯合組和PVP組OVCFs患者ODI、UBA-PBS評分均較術前明顯降低(P<0.05)，但聯合組術后3個月ODI、UBA-PBS評分低于PVP組(P<0.05)。見表1。

2.2聯合組與PVP組OVCFs患者不同時間腰椎骨密度、Cobb角和傷椎高度的比較 術后3個月，聯合組和PVP組OVCFs患者腰椎骨密度、傷椎高度均較術前明顯降低(P<0.05)，Cobb角較術前明顯增大(P<0.05)；但聯合組術后3個月腰椎骨密度、傷椎高度比高于PVP組，Cobb角低于PVP組(P<0.05)。見表2。

2.3聯合組與PVP組OVCFs患者不同時間骨代謝水平比較 術后3個月，聯合組和PVP組OVCFs患者血清B-ALP、N-MID-OT、T-P1NP及β-CTX水平均較術前明顯降低(P<0.05)，但聯合組術后3個月血清B-ALP、N-MID-OT、T-P1NP及β-CTX水平均低于PVP組(P<0.05)。見表3。

2.4聯合組與PVP組OVCFs患者不同時間QOL評分比較 術后3個月，聯合組和PVP組OVCFs患者QOL各維度均較術前明顯降低(P<0.05)，聯合組術后3個月QOL各維度評分均低于PVP組(P<0.05)。見表4。

表1 聯合組與PVP組OVCFs患者不同時間ODI、UBA-PBS評分比較

表2 聯合組與PVP組OVCFs患者不同時間腰椎骨密度、Cobb角和傷椎高度的比較

注：與術前比較，*P<0.05

表3 聯合組與PVP組OVCFs患者不同時間骨代謝水平比較

注：與術前比較，*P<0.05；與PVP組比較，△P<0.05

表4 聯合組與PVP組OVCFs患者不同時間QOL評分比較(分,

續表4 聯合組與PVP組OVCFs患者不同時間QOL評分比較(分,

注：與術前比較，*P<0.05；與PVP組比較，△P<0.05

3 討 論

近年來，由骨量減少/骨質疏松癥所致的OVCFs發病率呈逐年遞增的趨勢，該病常見的臨床癥狀為腰背部疼痛、脊柱畸形，需長期臥床，嚴重影響患者正常生活和工作，生活質量急劇下降[8]。保守治療無法糾正OVCFs患者的脊柱后凸畸形，也無法徹底緩解腰背部疼痛，反而會加重骨質疏松程度，引起骨質脫鈣、肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發癥。因此，在患者生命體征穩定、可耐受手術的前提下，多主張手術治療[9]。傳統的開放性手術創傷大、出血量多、恢復慢，內固定失敗率較高，目前臨床應用較多的是PVP術，在C臂機引導下經皮膚向傷椎體內注入PMMA來增強傷椎的穩定性，緩解患者疼痛，促進傷椎高度和脊柱功能的恢復[10]。PMMA注入骨折椎體內后，其彌散凝固過程可增強椎體的強度，增加脊柱的穩定性，放松周圍肌肉組織，從而減少骨折部位微動所致的神經刺激疼痛和肌肉緊張引起的疼痛；PMMA在凝固過程中可產生熱效應，可使傷椎體內和周圍神經組織變性壞死，降低或消除神經對痛覺的敏感度；另外，PMMA對椎體內的神經組織還具有毒性作用，可破壞痛覺傳導纖維，達到止痛的效果[11]。有研究指出，在行PVP術的同時給予抗骨質疏松藥物治療能抑制骨吸收、促進骨形成，加快患者恢復速度，降低再骨折發生的風險[12]。本研究對收治的OVCFs患者給予PVP術聯合ALN治療，發現該治療方案可顯著緩解患者術后疼痛，改善骨密度、Cobb角、傷椎高度和骨代謝指標，促進脊柱功能恢復。

ALN本身并不具有止痛作用，但它可通過抑制破骨細胞的合成，乳酸、前列腺素等致痛遞質及炎癥介質的釋放來緩解疼痛；同時還可通過抑制破骨細胞的活性，誘導破骨細胞凋亡來發揮改善骨代謝、緩解疼痛的作用[13]。本研究結果表明ALN輔助治療3個月后即可顯著提高OVCFs患者腰椎體的骨密度，促進傷椎高度恢復，有效緩解患者腰背部疼痛，改善脊柱功能，與金鑫等[14]研究結果一致。

B-ALP是主要集中在骨骺線、骨膜下等骨化部位的骨形成特異性標志物；N-MID-OT是由成骨細胞產生和分泌的維持正常骨礦化速度的γ-羧基谷氨酸蛋白，是反映骨形成速率的指標；T-P1NP是1型膠原質沉積的特異性骨形成標志物，是有效反映OVCFs患者治療效果和預后的指標；β-CTX是在骨吸收過程中由破骨細胞產生和釋放入血的1型膠原蛋白降解產物，是反映骨吸收水平的敏感性指標；大多學者認為，上述諸因子均為檢測OVCFs患者骨代謝水平的指標[15-16]。本研究結果顯示，聯合組血清B-ALP、N-MID-OT、T-P1NP及β-CTX水平低于PVP組，提示PVP術聯合ALN治療可有效減輕OVCFs患者的骨吸收程度，增加骨密度，降低骨代謝水平，從而促進傷椎功能恢復，緩解疼痛，最終提高患者生活質量。

綜上所述，PVP術聯合ALN治療OVCFs患者療效顯著，可有效緩解患者疼痛程度，改善骨密度、Cobb角、傷椎高度，降低骨代謝率，促進患者術后康復，提升其生活質量。

4 結 論

PVP術聯合ALN治療OVCFs具有可靠的止痛效果，有助于傷椎高度恢復，改善骨密度和骨代謝，提高患者生活質量。