檢驗項目風(fēng)險評估與慢性非傳染性疾病管理

李斯文，袁玉亮，張國軍△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院實驗診斷中心,北京 100070；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南院區(qū)檢驗科,北京 102618)

慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)，是一類起病隱匿，潛伏期長，病程長且緩慢，病情遷延不愈，缺乏確切的生物病因證據(jù)，無明確治愈指征的疾病總稱。常見的慢病主要包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟疾病以及惡性腫瘤等。根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計，我國慢病發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢，2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況》顯示慢病占中國居民死亡構(gòu)成的86.6%，其中心腦血管疾病、腫瘤和慢性呼吸系統(tǒng)疾病占總死亡人數(shù)的79.4%[1]。慢病患者長期依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制疾病，醫(yī)療費用較高，負(fù)擔(dān)重。而目前人們對慢病的危害認(rèn)知不足，不能長期有效地對疾病進(jìn)行治療和控制。

1 我國常見慢病的流行病學(xué)以及防治現(xiàn)狀

1.1心腦血管疾病

1.1.1心血管疾病 我國心血管病防治雖取得初步成效，但患病率及死亡率仍處于上升階段。心血管疾病患病人數(shù)約2.9億，其中腦卒中1 300萬，冠心病1 100萬，肺源性心臟病500萬，心力衰竭450萬，風(fēng)濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬，高血壓2.7億。因心血管疾病死亡的居民人數(shù)占各類疾病的首位[2]。

2012年中國18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%；城市地區(qū)患病率高于農(nóng)村地區(qū)，男性高于女性，并且隨年齡增加而增高，少年兒童高血壓患病率呈持續(xù)上升趨勢，2012-2015年中國城市和農(nóng)村居民冠心病死亡率呈上升趨勢[2-3]。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)展緩慢，其重要的轉(zhuǎn)歸之一是進(jìn)展為慢性肺源性心臟病。相關(guān)報道顯示，2012年中國40歲及以上人群COPD患病率逐漸升高。據(jù)統(tǒng)計2013年的COPD標(biāo)化死亡率有所下降，但仍相當(dāng)于1990年的全球水平[1]。

根據(jù)多篇文獻(xiàn)報道，室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄和法洛四聯(lián)癥為常見的5種先天性心臟病[4-9]。我國先心病的患病率隨年齡的增加而降低，主要是由于嚴(yán)重復(fù)雜的天性心臟病患兒生存年齡有限。

有報道顯示，近年來我國的心血管疾病的治療現(xiàn)狀有所改善，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)網(wǎng)絡(luò)申報數(shù)據(jù)顯示，2016年全國介入治療病例數(shù)量增長較快。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接PCI的比例明顯提升。

我國的心血管疾病的防治仍需提升。根據(jù)全國調(diào)查顯示，高血壓的知曉率、治療率和控制率雖然有所提高但仍不容樂觀。人群的預(yù)防以及醫(yī)療意識不強(qiáng)。根據(jù)一項來自中國心血管外科質(zhì)量改善項目的研究[10]，在中國三級醫(yī)院中，急性冠狀動脈綜合征住院患者的治療在指南推薦和臨床實踐中存在實質(zhì)性差距，需持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改善策略。心臟康復(fù)是一種具有高效價比的治療手段，但根據(jù)2016-2017年我國開展的心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查顯示，我國開展心臟康復(fù)的比例雖在2016年有所增長，但遠(yuǎn)低于歐美國家。

1.1.2腦卒中 在世界范圍內(nèi)，腦卒中在60歲及以上人群中死亡率第2位，15～59歲人群死亡率第5位[11]。2003-2015年中國腦血管病總患病率以及死亡率呈上升趨勢，農(nóng)村地區(qū)腦血管病死亡率明顯高于城市地區(qū)。但自1990年代以來，我國的腦卒中年齡標(biāo)化死亡率呈現(xiàn)下降態(tài)勢[12]。在患病病例和發(fā)病病例中，缺血性腦卒中分別為69.6%和77.8%，出血性卒中分別為23.8%和15.8%，蛛網(wǎng)膜下腔出血分別為4.4%和4.4%，不明原因卒中分別為2.1%和2%[13]。根據(jù)中國國家卒中登記數(shù)據(jù)顯示，我國的缺血性腦血管病發(fā)病率占大多數(shù)，大約為72%[14]。

我國2003-2015年腦血管病總患病率以及死亡率呈上升趨勢，以缺血性腦血管病為主，我國卒中的防治仍需進(jìn)一步加強(qiáng)[1]。根據(jù)中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，2007-2008年我國溶栓率僅為1.23%[15]，2010-2012年暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科研究顯示，發(fā)病2 h到院溶栓率為50.0%，3.5 h內(nèi)到院溶栓率為36.2%[16]。溶栓治療是當(dāng)前治療急性缺血性腦卒中最有效的治療方法，但目前溶栓率較低是因?qū)⑤p型腦卒中排除在溶栓治療的適應(yīng)證之外，年齡80歲及以上的腦卒中患者占很大比例但為溶栓禁忌證，以及家屬拒絕這三個主要原因造成的。

1.2糖尿病 糖尿病已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)威脅人類健康的慢性疾病之一。中國20～79歲的人群中，糖尿病患者超過9 240萬[17]。我國糖尿病患者主要為2型糖尿病患者，約占總數(shù)的90%。1型糖尿病約占5%。根據(jù)我國2013年的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國糖尿病患病率逐年增加，成人糖尿病標(biāo)化患病男性高于女性，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，老年人、超重和肥胖者糖尿病患病率較高[2,18]。

根據(jù)相關(guān)研究報道，在2009-2012年中2型糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率較低，為30%～35%。2010年非傳染性疾病調(diào)查組的全國調(diào)查顯示，2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為39.7%。盡管近幾年我國血糖控制有逐年改善的趨勢，但我國糖尿病總體控制并不理想。隨著治療方案的復(fù)雜化，血糖控制的難度有所增加[19]。

1.3慢性腎臟疾病 我國慢性腎病(CKD)患病率逐年增高，根據(jù)2003年美國國家腎臟基金會腎臟病生存質(zhì)量工作組發(fā)布的慢性腎臟病指南，2012年中國首個慢性腎臟疾病流行病學(xué)的多中心的調(diào)查結(jié)果顯示，我國CKD總患病率為10.8%，估算出我國將近有1.195億患者[20]。

我國目前大約有200萬的終末期腎病患者，但由于腎臟供體有限，大部分患者只能依靠透析治療維持生命。但由于我國高昂的透析治療費用，因此血液透析的患者僅37萬左右，終末期腎病患者的死亡率較高[21]。早期診斷CKD，延緩CKD的發(fā)展是較為迫切的任務(wù)。

1.4腫瘤疾病 根據(jù)2015年全國腫瘤登記中心對收集的2012年惡性腫瘤登記資料數(shù)據(jù)分析結(jié)果[22]，肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、食管癌、女性乳腺癌、甲狀腺癌、宮頸癌、腦瘤和胰腺癌為我國主要的惡性腫瘤。男性發(fā)病率第1位為肺癌，女性發(fā)病率第1位為乳腺癌。40歲年齡組發(fā)病率快速升高，80歲年齡組水平達(dá)到高峰。城市地區(qū)發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)。全國惡性腫瘤死亡第1位為肺癌，其次為肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌，城市地區(qū)死亡率低于農(nóng)村地區(qū)。早期診斷腫瘤是目前各界學(xué)者十分關(guān)注的問題。早期診斷治療腫瘤可明顯提高患者的生存率。

2 檢驗項目風(fēng)險評估及慢性疾病管理

為了減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，改善我國的慢性疾病的防治情況，慢病管理是十分必要的。慢病管理是指對慢病及其風(fēng)險因素進(jìn)行定期和連續(xù)的監(jiān)測，評估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過程。主要包括慢病的早期篩查、風(fēng)險預(yù)測、預(yù)警與綜合干預(yù)，以及慢病人群的綜合管理，慢病管理效果評估等。在我國醫(yī)療體系改革后，疾病的分級診療成為大勢所趨，相對于國外已經(jīng)較為成熟的慢病管理體系，我國的慢病管理仍在摸索當(dāng)中。在近幾年的時間中，初步形成了患者自我管理、社區(qū)慢病管理以及慢病監(jiān)測系統(tǒng)[23]。但在我國慢病管理的逐步推進(jìn)中仍存在一定問題，包括：(1)患者對慢病管理的認(rèn)同感和參與感較低，根據(jù)相關(guān)的慢病流行病學(xué)調(diào)查可發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)患者的認(rèn)知以及自我管理可有效地降低慢病患病率及死亡率；(2)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)水平仍有待提高；(3)尚未建立統(tǒng)一的慢病管理信息平臺，由于慢病的特點，患者多存在一種或多種疾病，而目前大部分醫(yī)生對患者診療大眾化，不能針對患者做出個性化、精準(zhǔn)化的方案等[24]。

慢病是由多種因素造成的，包括遺傳學(xué)、生物學(xué)、社會學(xué)等，在慢病的防治中應(yīng)多渠道、多手段、多策略。在慢病管理的早期篩查、風(fēng)險預(yù)測、預(yù)警與干預(yù)、綜合管理以及管理效果評估等各階段中，實驗室診斷指標(biāo)作為一種十分重要的手段，與慢病管理息息相關(guān)。通過對實驗室診斷指標(biāo)的解讀，可以加強(qiáng)居民對慢病的預(yù)防和患者的自我管理，提高居民預(yù)防慢病的參與度，并且逐步實現(xiàn)醫(yī)生對每個患者制訂并實施個性化、精準(zhǔn)化的防治方案。但實驗室診斷指標(biāo)在臨床應(yīng)用中存在一定的風(fēng)險點，尋找相關(guān)的檢驗風(fēng)險點，對其進(jìn)行風(fēng)險評估，降低其在應(yīng)用中的不良影響是十分必要的[25-26]。

表1 大興社區(qū)醫(yī)院開展檢驗項目及慢病種類

注 AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；GLU：葡萄糖；TP：總蛋白；ALB 清蛋白；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；CRE：肌酐；UREA：尿素；UA：尿酸；HCY：同型半胱氨酸；ALP：堿性磷酸酶；ApoA1：載脂蛋白A1；ApoB：載脂蛋白B；CO2：二氧化碳；CK-MB：肌酸激酶同工酶；CK：肌酸激酶；LDH：乳酸脫氫酶；HBDH：羥丁酸脫氫酶；GGT：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；PA：前清蛋白；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；TBA：總膽汁酸；β2-MG：β2-微球蛋白；LP(a) ：脂蛋白a；Tf：轉(zhuǎn)鐵蛋白；MYO：肌紅蛋白；cTnI：肌鈣蛋白I； BNP：腦鈉肽；T3：三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TG-Ab：甲狀腺球蛋白；TPO-Ab：抗甲狀腺球蛋白抗體；INS*5：胰島素釋放試驗；C-P*5：C-肽釋放實驗；AMY：淀粉酶；CHE：膽堿酯酶；Ca：鈣離子；Fe鐵離子；DTT：D-二聚體；mALB：尿微量清蛋白；K：鉀離子；Na：鈉離子；Cl：氯離子；P：無機(jī)磷；Mg：鎂離子；PT：血漿凝血酶原時間；APTT：活化的部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；FIB：纖維蛋白原；INR：估計標(biāo)準(zhǔn)化比值；GLB：血清球蛋白；A/G：清蛋白與球蛋白比值；LPS：血清脂肪酶

2017年北京醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)會與大興區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會以及轄區(qū)所屬部分社區(qū)負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通協(xié)商，在北京市大興區(qū)檢驗質(zhì)量控制與改進(jìn)中心的協(xié)助下，對大興區(qū)15家社區(qū)的服務(wù)對象構(gòu)成以及社區(qū)檢驗項目開展情況，包括生化、免疫、凝血項目等情況進(jìn)行調(diào)研。對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計，見表1。結(jié)果顯示這15家社區(qū)醫(yī)院的主要慢病種類以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病(冠心病、腦卒中等)為主，各社區(qū)開展的檢驗項目與其社區(qū)所常見的慢病相關(guān)。與心腦血管疾病相關(guān)的實驗室診斷標(biāo)志物包括腦鈉肽、肌鈣蛋白、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶、同型半胱氨酸、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、總膽固醇、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、相關(guān)凝血項指標(biāo)等標(biāo)志物。與糖尿病相關(guān)的實驗室診斷標(biāo)志物包括胰島素釋放試驗、C-肽釋放實驗、葡萄糖、糖化血紅蛋白等。與慢性腎病相關(guān)的實驗室診斷標(biāo)志物包括肌酐、尿微量清蛋白、尿酸等標(biāo)志物。與腫瘤相關(guān)的實驗室診斷標(biāo)志物包括腫瘤發(fā)生部位相關(guān)的各項標(biāo)志物以及腫瘤標(biāo)志物等。

根據(jù)目前調(diào)查的各社區(qū)開展的相關(guān)檢驗項目，尋找相應(yīng)的風(fēng)險點，并討論其與慢病管理的關(guān)系以及應(yīng)用。

2.1慢病相關(guān)實驗室診斷標(biāo)志物檢驗前風(fēng)險 檢驗前的風(fēng)險點包括患者的生理病理狀態(tài)、飲食情況、標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)輸以及標(biāo)本處理等。患者的生理狀態(tài)不同會影響檢驗項目的結(jié)果，例如血清肌酐、血尿素氮、同型半胱氨酸、尿酸的水平可被年齡、性別、妊娠等生理因素影響；肌酸激酶及肌酸激酶同工酶還可被運(yùn)動、種族差異等因素影響；患者的病理狀態(tài)也可影響相關(guān)標(biāo)志物的檢測，例如高脂血癥的患者肌酐可出現(xiàn)假性變化；黃疸由于膽紅素的干擾，可影響尿酸的檢測水平。標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)輸以及標(biāo)本處理等可對標(biāo)志物的檢測產(chǎn)生一定影響，例如含有銨鹽抗凝劑的標(biāo)本可導(dǎo)致血尿素的假性偏高；肝素抗凝血漿標(biāo)本的肌酐水平會高于血清樣本，利用酶法檢測肌酐時不能使用肝素鈉抗凝；在檢測尿酸時，同樣應(yīng)用尿酸酶-過氧化物酶法檢測，血漿標(biāo)本的水平會低于血清的水平。異常標(biāo)本包括溶血標(biāo)本、乳糜血等標(biāo)本也可造成標(biāo)志物水平的異常，例如肌酸激酶及肌酸激酶同工酶的檢測應(yīng)絕對避免溶血標(biāo)本[27]；乳糜血標(biāo)本的肌酐水平明顯高于正常參考值等。造成異常標(biāo)本的原因包括醫(yī)護(hù)人員采集標(biāo)本方式不當(dāng)、患者自身生理狀況、標(biāo)本儲存運(yùn)輸不當(dāng)?shù)榷喾N原因造成。

因此為了規(guī)避風(fēng)險，實驗室應(yīng)與臨床保持良好的溝通，并且請相關(guān)檢驗人員對采集標(biāo)本的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期的標(biāo)本采集知識的培訓(xùn)，監(jiān)督并考核相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，使臨床掌握各種項目檢測時所需標(biāo)本類型、標(biāo)本的儲存方式和處理方式，采取相關(guān)的預(yù)防措施以避免在采集、運(yùn)輸過程中對標(biāo)本產(chǎn)生影響，造成標(biāo)本不合格率升高，導(dǎo)致患者的二次標(biāo)本采集或標(biāo)志物水平檢測不準(zhǔn)確。

2.2慢病相關(guān)實驗室診斷標(biāo)志物檢驗中風(fēng)險 檢驗中的風(fēng)險點包括標(biāo)本檢測的方法學(xué)原理、方法學(xué)性能差異、檢測系統(tǒng)等。例如已知的肌酐的檢測方法有堿性苦味酸法、酶法、高效液相色譜法等多種方法[28]。堿性苦味酸的方法成本低，但是由于苦味酸法本身存在的缺陷：易受血中“假肌酐”(丙酮酸、膽紅素、乙酰乙酸鹽等)的干擾，包括患者服用頭孢甲氧霉素、頭孢唑啉、頭孢羥唑、酚磺乙胺、氟胞嘧啶等藥物會干擾苦味酸檢測方法[28]；酶法檢測肌酐是目前國際上的參考方法，優(yōu)于苦味酸檢測方法，抗干擾能力相對較好，但仍存在一些問題，例如試劑的穩(wěn)定性不高等，羥苯磺酸鈣(導(dǎo)升明、多貝斯、安多明)、酚磺乙胺對肌氨酸等藥物會干擾酶法檢測肌酐。肌酸激酶及肌酸激酶同工酶的檢測方法包括酶法、質(zhì)量法、免疫印跡法、酶聯(lián)免疫法、色譜法等[29]，目前常用的自動生化分析儀常用的兩種肌酸激酶檢測法為質(zhì)量法和酶法，但是由于酶法自身方法的缺陷，會造成肌酸激酶同工酶活性假性增高甚至活性高于肌酸激酶總活性[29]，而這種假陽性的結(jié)果需要通過其他實驗方法再次驗證。同時患者經(jīng)過針灸和艾灸或服用核苷類似物、他汀類等藥物可影響肌酸激酶的水平[30]。尿酸的尿酸酶-過氧化物酶檢測法會因患者服用維生素C而降低；避孕藥、抗癲癇藥、胰島素、二甲雙胍、質(zhì)子泵抑制劑等藥物可導(dǎo)致一過性血漿同型半胱氨酸升高。同時在檢測的過程中，除了標(biāo)本本身以及方法的選擇上所存在的問題，實驗實驗室本身也可能存在風(fēng)險，例如儀器的性能、規(guī)范操作以及所得出的檢測結(jié)果是否在質(zhì)量控制范圍內(nèi)等方面的問題。

實驗室診斷標(biāo)志物的檢測方法、系統(tǒng)性能差異、患者服用的藥物均可能引起其不同程度的升高或降低。與臨床醫(yī)生密切地溝通以了解患者是否存在影響標(biāo)志物水平的用藥、生理病理、飲食等情況，對患者的標(biāo)本進(jìn)行方法學(xué)上的選擇是十分必要的。且實驗室應(yīng)通過國家的相關(guān)認(rèn)證并且嚴(yán)格遵照實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)進(jìn)行操作，按規(guī)定參加質(zhì)量控制評價，優(yōu)化實驗室的檢測流程，嚴(yán)格控制實驗室本身的檢測水平。準(zhǔn)確的結(jié)果是臨床對慢病防治的準(zhǔn)確指導(dǎo)。

2.3慢病相關(guān)實驗室診斷標(biāo)志物檢驗后風(fēng)險 檢驗后的風(fēng)險點包括檢驗項目報告格式、數(shù)值單位以及危急值等。例如尿素為危急值項目，當(dāng)檢測結(jié)果超過危急值時應(yīng)及時復(fù)檢并與臨床溝通。但其危急值限的設(shè)定應(yīng)考慮年齡、性別、種族、病種、檢驗方法等多種因素制定界限，單一的危急值限設(shè)定是不合理的。標(biāo)志物報告的單位可能與儀器檢測時的單位有所不同，因此在實驗室(檢驗科)信息系統(tǒng)傳輸過程中有傳輸錯誤的風(fēng)險。故而制定相應(yīng)的實驗室報告制度，設(shè)置復(fù)審制度，能夠減少報告時可能發(fā)生的錯誤。

3 小 結(jié)

實驗室診斷標(biāo)志物的檢測是慢病管理中重要的手段。實驗室與臨床的溝通是十分必要的，兩者相輔相成。實驗室診斷指標(biāo)檢測時所存在的風(fēng)險，可以直接影響到檢驗指標(biāo)的解讀，造成臨床治療、用藥的不準(zhǔn)確，導(dǎo)致患者、社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。因此檢驗相關(guān)人員應(yīng)對臨床相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對于檢驗指標(biāo)的解讀。并且提高實驗室自身的檢測水平。臨床方面應(yīng)對檢驗相關(guān)人員進(jìn)行指導(dǎo)，通過臨床信息，設(shè)計相關(guān)的指標(biāo)檢測方案。避免檢驗中風(fēng)險的發(fā)生。

與臨床合作對社區(qū)居民、慢病高危人群等進(jìn)行定期的宣講，能夠提高居民的預(yù)防治療意識，主動參與并且了解慢病的一些實驗室指標(biāo)的解讀以及臨床上的常用的治療方案，可以有效地提高人群的認(rèn)同感和參與感。在進(jìn)行臨床咨詢時，也可主動提供相關(guān)的家族史、用藥史等信息，提高臨床以及實驗室的效率。更加方便臨床醫(yī)生對患者設(shè)計個性化、精準(zhǔn)化的診療方案。

綜上所述，實驗室診斷指標(biāo)的風(fēng)險評估是十分必要的，加強(qiáng)與臨床的溝通與合作，提高實驗室檢測水平并提高檢測的準(zhǔn)確率，能夠有效地改善慢病管理中的一些缺陷，促進(jìn)我國慢病管理的水平的不斷提高。