胸部正中切口心臟瓣膜手術后傷口不愈的外科治療探討

賈國華 劉松明（通訊作者）

（曲靖市第一人民醫院 云南 曲靖 655000）

胸部正中切口心臟瓣膜手術通常應用于先天性心臟畸形等疾病的臨床治療中，傷口不愈屬于這種術式的主要并發癥之一，多因缺血、感染、機體營養不良等因素引發。術后感染可使皮下組織呈現液化現象，一些病人的皮膚組織還可能壞死，其胸骨表面出現空腔，并阻礙手術切口愈合。確診傷口不愈后，及時開放傷口實施清創處理，并再次進行引流，予以縫合是促使傷口盡早愈合的重要途徑。此文擇取在我院行胸部正中切口心臟瓣膜手術后發生傷口不愈的58例病人為對象，探究不同外科方法治療該并發癥的臨床效果，報告詳情如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2015年7月-2018年7月在我院行胸部正中切口心臟瓣膜手術后發生傷口不愈的58例病人作為對象，納入標準：均具備心臟瓣膜置換手術適應證；切口方式均屬于胸部正中切口；經臨床確診已出現傷口不愈；無其他器官嚴重功能不全。排除標準：存在全身性嚴重感染；合并高血壓危象、凝血功能異常及糖尿病酮癥；近期使用過抗凝、促凝藥物。58例病人中，包括31例男性，27例女性，年齡25～76（54.8±8.19）歲；心功能NYHA分級：37例為Ⅱ級，21例為Ⅲ級；依據治療方案的差異將這些病人列入實驗組（30例）、參照組（28例），兩組病例的年齡、性別等一般資料經過比較并無顯著差異（P＞0.05），此研究方案得到醫院倫理委員會同意，所有病人及家屬簽訂了知情同意書。

1.2 方法

兩組病人均接受相同方法的胸部正中切口心臟瓣膜置換術治療，操作流程為：（1）行全身麻醉，建立體外循環；主動脈瓣膜置換術在胸骨正中上段作切口，二尖瓣置換術在胸骨正中下段作切口。（2）將胸骨切開后，取撐開器對排撐開病人的胸骨，使術區暴露。（3）對于接受主動脈瓣膜置換術者，以右心房單根雙極管插管的方式插管，手術后使用可吸收線進行皮內縫合。

當確診術后病人發生傷口不愈后，兩組采取不同的外科方法進行治療，參照組應用常規外科方法：（1）開放傷口，同時積極換藥，妥善處理鋼絲。（2）待肉芽組織處于良好生長的狀態后，取2/0prolene線進行縫合。③對肋骨有切割情況者，采取帶針鋼絲予以固定。

實驗組應用雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術進行治療：（1）開放傷口后，配合積極換藥及處理鋼絲。（2）確定滲液減少之后，予以清創處理。（3）固定胸骨，沿著胸骨表面對兩側胸大肌肌皮瓣進行平行游離（約1.0～1.5cm）。（4）以雙七號絲線間斷性縫合傷口，且無需將縫線打結。（5）在傷口最下角放置合適的引流管，于絲線打結位置墊上紗布卷，使用皮內縫合法對表皮進行縫合，并將絲線打結。（6）以胸帶對胸廓進行固定，3天后，觀察傷口恢復狀況，可考慮解開胸帶換藥及拔除引流管。（7）約2周后，可拆除縫合線。

1.3 評估指標及標準

評比兩組治療效果、引流時間、住院天數及再次手術率等情況；治療效果判定標準：顯效：手術傷口愈合情況良好，無需再次拆開引流，未出現顯著不良反應。有效：手術傷口有所愈合，但切口處伴有硬結、紅腫等微炎癥反應。無效：手術傷口并未愈合，出現膿腫，需要再次拆開引流[1]。

1.4 數據處理

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 傷口不愈治療效果

實驗組總有效率稍高于參照組，組間對照不具統計學意義（P＞0.05）；但實驗組病人的顯效率顯著高于參照組（P＜0.05），數據見表。

表 兩組傷口不愈病人的治療效果對照[n(%)]

2.2 術后恢復情況

實驗組病人的引流時間（3.2±0.13）天，住院天數（7.5±1.89）天，再次手術率0.00%（0/30）；參照組病人的引流時間（7.1±0.34）天，住院天數（10.2±1.73）天，再次手術率10.71%（3/28）。與參照組病人的恢復情況相較，實驗組病人引流時間和住院天數顯著縮短（t=58.445、5.662，P＜0.05）；實驗組再次手術率低于參照組，但兩組再次手術率對照無顯著差異（χ2=3.389，P＞0.05）。

3.討論

術中縫合過緊、對位不嚴密或者術后處理不善等因素均可能引發胸部正中切口心臟瓣膜手術后傷口軟組織液化、壞死，導致局部組織缺氧，受細菌侵入，繼而誘發感染，使傷口無法良好愈合。在確診傷口不愈發生后，需盡快采取外科方法予以治療，防止病情持續惡化。治療切口不愈的常規外科方法主要通過開放切口、換藥及清創等促進肉芽組織良性生長，等待肉芽組織得以良好生長后，予以縫合。此方法治療期間，傷口較長時間處于開放狀態，必須反復換藥才能防止再次感染。而行雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術治療切口不愈，能有效彌補因常規術式帶來的療效較差、引流時間長、再次手術率較高等相關問題；按照這種術式的具體要求，應先進行松解、向切口中間平移胸骨表面等操作，消除傷口內部的組織缺損，這個過程中游離范圍需控制于1.0～1.5cm，以減輕手術創傷對肌皮瓣形成的影響，保持其血運正常。經這種術式治療切口不愈，能幫助皮瓣下滲出液順利排出體外，不需長時間積極換藥，且療效顯著[2]。此次研究發現，與常規外科治療方法的效果相比，行雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術治療的顯效率顯著更高（P＜0.05），病人引流時間和住院天數顯著縮短（P＜0.05），且再次手術率較低；綜上，雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術應用在胸部正中切口心臟瓣膜手術后切口不愈的治療中，具有突出優勢。

綜上，采用雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術對胸部正中切口心臟瓣膜手術后傷口不愈病人進行治療的效果良好，有助于縮短傷口恢復時間及住院天數，值得推廣。