納布啡超前鎮痛對老年腹腔鏡膽囊切除術患者術后應激反應及免疫功能的影響

楊雪，韓靈龍， 劉華

（1．許昌市中心醫院，河南 許昌 461000；2．河南省人民醫院，河南 鄭州 450008)

腹腔鏡下膽囊切除術具有創傷面積小、術后創口愈合恢復快的特點，但臨床手術治療中發現，術后患者全麻蘇醒后仍有明顯的切口疼痛感[1]。老年患者機體的各項功能逐漸減退，術后恢復能力下降，術后傷口疼痛會增加應激反應以及炎性反應的產生，不利于后期的康復，因此需要有效的鎮痛藥物來緩解疼痛。

超前鎮痛是近年來提出的一種新的鎮痛理念，納布啡作為一種具有κ受體激動、μ受體拮抗作用的鎮痛藥物，藥效持續時間長，不良反應少，采用術前給藥能夠實現超前鎮痛效果[2-4]。本研究應用納布啡注射液進行腹腔鏡膽囊切除術術前鎮痛，觀察對老年患者術后應激反應及免疫功能的影響，為臨床應用提供一定的研究基礎，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院外科2017年1月—2017年12月收治預行腹腔鏡膽囊切除術治療的老年患者60例作為研究對象，其中男33例，女27例，年齡60～75歲，體質量55～78 kg，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各30例。無統計學意義（P＞0.05）

1.2 納入標準

①符合美國麻醉醫師協會（American Society Anesthesiology，ASA）分級Ⅰ-Ⅱ級；②年齡60～75歲，體質量50～80 kg，精神狀態良好；③術前凝血功能正常且腹壁皮膚無破損感染；④手術之前未服用過精神藥物、鎮靜藥物，無麻醉性鎮痛藥物過敏史；⑤無先天性疾病、嚴重的心肺疾病；⑥術前術后各項檢查資料完整；⑦本院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書[5]。

1.3 排除標準

①心、肺、肝、腎功能異常者；②患有對本研究有影響的消化系統疾病者；③術后出現嚴重不良反應者。

1.4 主要藥品

鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字：H20020606，規格：1 mL∶1 mg）；鹽酸納布啡注射液：（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20130127，規格：2 mL∶20 mg）；枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H42022076，規格：10 mL:0.5 mg）；維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H19991172，規格：4 mg）；依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H32022379，規格：10 mL∶20mg）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197，規格：1 mg）；異丙酚（意大利阿斯利康公司，批號：X11210B，規格：20 mL∶200 mg）；0.9%氯化鈉注射液（廣州珠江制藥廠，國藥準字：H44025125）

1.5 主要儀器與試劑盒

麻醉機（MJ-560B1，江蘇泰興奧凱醫療設備有限公司）；監護儀（BeneViewT9，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）；電子鎮痛泵（BA-3型，南京寧創醫療設備有限公司）；人B因子（BF）酶聯免疫分析（ELISA）試劑盒（上海高創化學科技有限公司，批號：503183），TNF-α酶聯免疫分析（ELISA）試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司，批號：EK0525）

1.6 麻醉方式

所有患者在術前均禁食禁水8 h，術前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg，進入手術室后監測心電圖、呼氣末二氧化碳、脈搏氧飽和度以及無創血壓。采用3 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴銨、0.03 mg/kg依托咪酯、0.3 μg/（kg·h）瑞芬太尼以及6 mg/（kg·h）維持異丙酚進行麻醉誘導。在此基礎上，對照組給予5 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈注射；觀察組給予20 mg鹽酸納布啡及100 mL 0.9%氯化鈉注射液混合后靜脈注射。

1.7 觀察指標

比較分析兩組術后 4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）視覺模擬評分（VAS）、血清白介素（IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平以及心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）變化情況；比較兩組術前術后血糖濃度（Glu）以及皮質醇（Cor）。

1.7.1 VAS評分 VAS評分標準[6]為：0分無痛，1～2分偶有輕微通，3～4分常有輕微痛，5～9分有明顯疼痛，10分無法忍受的疼痛。

1.7.2 免疫功能的評價 各時間段采集兩組患者靜脈血，離心取上清，采用ELISA法檢測血清中的IL-6、IL-10、TNF-α 濃度。

1.8 數據分析處理

選用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組年齡、體質量等各項基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組各時間點VAS評分以及血漿中IL-6、IL-10、TNF-α含量

兩組 T2、T3、T4時 VAS評分低于 T1時，IL-6、IL-10及TNF-α濃度高于T1時，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后 T2、T3、T4時VAS評分、IL-6及TNF-α濃度均顯著低于對照組，IL-10濃度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組基礎資料比較

表2 兩組各個時間點血漿中IL-2、IL-6及TNF-α含量比較

2.3 兩組各時間點HR、MAP以及PaCO2變化情況

兩組 T2、T3、T4時 HR、MAP及 PaCO2均高于T1時，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組T2、T3、T4時HR、MAP及PaCO2均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術前術后Glu以及Cor的變化

術前兩組Glu及Cor水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1日觀察組Glu及Cor水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組術后不良反應比較

觀察組竇性心動過速、惡心嘔吐發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組各個時間點HR、MAP及PaCO22變化情況

表4 兩組術前術后Glu以及Cor的變化

表5 兩組術后不良反應發生率比較

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術所形成的創面雖小，但會伴有明顯的疼痛。組織遭受創傷或損傷時，末梢神經以及中樞神經會產生一種可塑性的變化，這種變化使得患者產生明顯的疼痛反應[7]，因此在刺激傷害或刺激傷害初期有效地降低甚至消除疼痛刺激，可減輕術后疼痛，降低神經內分泌應激反應，進而有效減少并發癥的發生率，加快康復速度。超前鎮痛是一種能夠阻止外周損傷沖動向中樞傳遞的鎮痛方法，即在手術之前給予相應藥物治療措施，可有效降低術中及術后疼痛。

納布啡作為一種經典的阿片類受體激動-拮抗劑，與其它阿片類藥物比較，具有起效迅速、作用持久、對胃腸蠕動及心血管系統的不良影響較小的特點[8-9]。手術操作過程中產生的傷害刺激會激活炎性反應，導致炎癥的產生，最終造成切口疼痛[10]。TNF-α是一種具有促炎作用的細胞因子，炎癥反應早期大量合成，加劇損傷，并且能夠誘導IL-6的表達[11-12]，IL-6參與全身炎癥反應與免疫調節，其濃度的高低直接與組織損傷程度及機體炎癥程度相關，濃度越高表示組織損傷程度越高[13]。IL-10是一種具有抑制炎癥作用的因子，在炎性反應的過程中表現出代償性地分泌增加[14]，可以通過抑制TNF-α以及IL-6的分泌來達到調節免疫反應、抑制炎癥[15]。本研究中兩組術后T2、T3、T4時TNF-α、IL-6含量與T1時比較顯著升高，說明術后炎癥細胞激活，因子釋放，炎癥反應產生；術后T2、T3、T4時觀察組TNF-α、IL-6含量及VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），說明納布啡能夠在一定程度上抑制炎性反應，有效緩解術后疼痛。

在腹腔鏡膽囊切除術操作過程中CO2氣腹會刺激患者的內臟，牽拉膈肌，刺激腹壁切口進而導致不同程度的疼痛，產生應激反應，腎上腺皮質功能增強，最終導致Glu以及Cor升高[16]。本研究結果顯示，術后1日觀察組Glu及Cor水平顯著低于對照組，說明納布啡能在一定程度上抑制腎上腺皮質功能，緩解術后應激反應。觀察組術后T2、T3、T4時HR、MAP以及PaCO2均顯著低于對照組，說明納布啡具有良好的超前鎮痛效果，可促進患者自助呼吸功能恢復。

綜上所述，納布啡超前鎮痛用于老年腹腔鏡膽囊切除術，能夠有效改善手術創傷及麻醉造成的術后應激激素的分泌，減輕應激反應，對免疫功能抑制作用較少，有利于術后康復。