河南省二級以上醫療機構剖宮產術圍手術期抗菌藥物預防使用調查分析

李桃英，邢玲，冀建偉，吳干斌，徐岷，陳燕喬，李志業

（1.鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014；2.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052）

為全面貫徹《“健康中國2030”規劃綱要》、《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》[1]、《國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》[2]的有關要求，亦鑒于抗菌藥物臨床應用監測和細菌耐藥監測兩網反映的實際情況[3-5]，依據河南省衛生計生委豫衛醫函〔2017〕75號文，省衛計委組織檢驗、感控、藥學等專業專家對全省二級以上醫療機構臨床實驗室質量及多重耐藥菌醫院感染管理情況展開督查，根據各家醫療機構實際情況，現場提出合理性意見和建議，以期指導并解決實際存在的問題。

由于剖宮產手術不斷增多，剖宮產圍手術期抗菌藥物預防使用日益受到醫務人員的重視。本次抗菌藥物臨床應用督查內容之一為剖宮產圍手術期抗菌藥物預防應用情況，剖宮產術為Ⅱ類切口（清潔-污染手術），圍手術期有預防用藥指征[6-7]，現調查統計分析我省剖宮產圍術期抗菌藥物預防使用情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應用醫院HIS隨機抽取2017年11月—12月河南省18地市70家二級以上醫療機構（二級醫院24家、三級醫院46家）剖宮產手術病歷：二級醫院每家5例，三級醫院及婦幼保健院每家10例，共580例。所抽取剖宮產手術病歷均有手術指征，且術后切口愈合良好。這70家醫院中包含國家細菌耐藥監測網成員單位34家、河南省細菌耐藥監測網成員單位28家及非耐藥監測網成員單位8家。

1.2 方法

現場查看剖宮產圍手術期抗菌藥物預防應用時機、預防用藥品種選擇、預防用藥療程及藥物用法用量，并依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）[6]和《國家抗微生物治療指南》（第2版）[7]（分別簡稱指導原則和指南）對以上四點進行合理性評價，將評價結果逐項錄入Excel并做統計分析。

2 結果

2.1 預防用藥時機

剖宮產術預防感染用藥結扎臍帶后給藥395例，占68.10%；術后給藥105例，術前給藥80例。見表1。

表1 剖宮產預防用藥時機

2.2 預防用藥品種選擇

絕大多數剖宮產手術預防用藥為單用一種抗菌藥物，極少數兩種聯合使用，無三種或三種以上聯合使用情況。預防用藥品種主要是國家基本藥物目錄內的頭孢菌素類：頭孢唑林（第一代）占22.59%和頭孢呋辛（第二代）占32.41%，其次為頭霉素類的頭孢西丁占13.62%，但也有個別病歷品種選擇不合理，如選用三代頭孢菌素類的頭孢他啶、頭孢曲松，青霉素類的青霉素、美洛西林及哌拉西林他唑巴坦，大環內酯類的阿奇霉素。聯合用藥主要是頭孢呋辛+甲硝唑/奧硝唑，但也存在聯合用藥不合理現象，如個別病歷選用頭孢西丁/克林霉素+奧硝唑、阿奇霉素+頭孢唑林。見表2和表3。

2.3 預防用藥療程

預防用藥療程2 d有245例，占42.24%，3 d 125例，占21.55%，4～6 d 115例，占19.83%，1 d 95例，占16.38%。見表4。

2.4 剖宮產術圍手術期抗菌藥物預防應用合理性評價結果

580例剖宮產術病歷中預防用藥時機、藥物品種選擇、預防用藥療程和藥物用法用量合理率分別為81.90%、75.52%、53.97%、80.17%。見表5。

表2 單用一種抗菌藥物

表3 聯合用藥

表4 預防用藥療程

表5 剖宮產術圍手術期抗菌藥物預防應用合理性評價

3 討論

為促進抗菌藥物的臨床合理使用，延緩耐藥菌的產生，2011～2013年連續三年開展的抗菌藥物臨床應用專項整治活動[8-10]，規范了圍手術期抗菌藥物的預防應用，指導原則和指南分別明確規定了剖宮產手術的預防用藥品種和療程[6-7]，但剖宮產術預防感染用藥給予時機為手術開始前（0.5～1 h）還是結扎臍帶后尚無定論，前者更有利于預防切口感染，但可能對胎兒產生一定的不良影響[7]。有研究表明剖宮產術后切口感染率較低，鉗夾臍帶后與夾臍帶前使用抗菌藥物的預防效果相差不大，但鉗夾臍帶后使用，可避免藥物對新生兒的不良影響，故推薦剖宮產手術鉗夾臍帶后預防應用抗菌藥物[11]。

本次調查發現，我省剖宮產術抗菌藥物預防應用整體合理率較高，但是仍然存在預防用藥不合理現象。預防用藥時機：個別醫院剖宮產仍存在術后給藥時機選擇不當情況；藥物選擇：少數病歷選擇第三代頭孢菌素類、青霉素類及大環內酯類等指導原則和指南未推薦的品種，個別病歷存在聯合用藥不合理的問題；藥物用法用量：少數病歷未依據抗菌藥物PK/PD參數給藥，存在單次給藥劑量偏大或一日劑量未按時間等間隔給藥情況；預防用藥療程：預防用藥療程偏長的現象較嚴重，療程超過48 h的病歷超過40%，應加強干預。縮短預防用藥療程不但可以減少耐藥菌產生，還能減輕患者的經濟負擔、降低藥占比。剖宮產術為Ⅱ類切口（清潔-污染手術），預防用藥推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，亦可單用頭霉素類，但有循證醫學證據的為頭孢唑啉和頭孢呋辛，且二者均為國家基本藥物。指導原則指出：預防用藥時間為24 h，特別是擇期剖宮產術，應在手術結束后24 h內停止使用預防用藥物，過度延長預防用藥時間并不能進一步提高預防效果，且時間超過48 h，會增加耐藥菌感染機會[6]。

綜上所述，目前圍手術期預防用藥仍是各級醫院抗菌藥物管理需要亟待解決的關鍵性問題，圍手術期抗菌藥物的合理使用需要院領導的高度重視，亦需要多部門（如醫務科、質控科、藥學部臨床藥學科、醫院感控科、護理部、手術室、信息科等部門）的共同協作，才可以有效控制圍手術期預防感染用藥的給藥時機、品種選擇及用藥療程，其中信息化的前瞻性干預是抗菌藥物管理的趨勢和工作的重點，應大力促進信息化手段控制抗菌藥物的臨床應用。抗菌藥物管理是一項長期、持久的工作，需要持續不斷的督查與改進[12-13]，醫院領導層面應建立抗菌藥物優先管理理念，加大行政干預的力度和深度，醫院應建立多部門、多學科參與的抗菌藥物管理團隊，加強抗菌藥物專項知識的宣講培訓，并運用信息化手段控制抗菌藥物的臨床應用，促進抗菌藥物科學化管理（AMS）長效機制，使抗菌藥物的臨床應用更加規范、合理。