溫針灸治療膝骨關節炎療效及安全性的Meta分析

1.珠海市斗門區僑立中醫院，廣東 珠海 519000；2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405

膝關節骨性關節炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是以膝關節軟骨退行性病變、關節間隙狹窄、滑膜炎癥增生以及關節邊緣骨質增生為主要病理變化，以膝關節疼痛、腫脹、影響下蹲及日常生活為主要表現的常見疾病[1]。流行病學顯示：關節炎在全球發病率約為4%～13%，我國60歲以上發病率約為60%。骨關節炎與心血管疾病及癌癥被世界衛生組織并稱為威脅健康的三大疾病[2]。本病遷延難愈，反復發作，嚴重影響了患者的生存質量，給患者帶來巨大的經濟負擔[3]。該病目前仍沒有根治的方法，大多數采用階段性的對癥治療，最后結局為關節置換。行之有效的且能推遲手術時間的治療方案成為了臨床醫生亟待解決的難題。西藥的副作用大，費用高，患者開始尋求其他的有效治療方法。中醫外治法簡便廉驗，安全，副作用小，越來越為患者所接受[4]。溫針灸是最常用的中醫外治法之一。針刺可起到舒筋通絡、平衡陰陽作用，艾炷放置于針柄上，溫熱直達病處，溫經通絡，不僅可以溫補陽氣，還促進針刺舒筋通絡之力，使之溫煦持久，共同起到扶正祛邪通絡的作用。研究表明，溫針灸可促進機體自身修復，激發人體自主調控功能，有實驗結果和臨床觀察均表明溫針灸治療膝骨關節炎療效確切[5]。然而，各臨床研究樣本量太小，存在發表偏倚，故參考價值有限。本研究采用系統評價的方法，評估溫針灸治療膝骨關節炎的療效和安全性，為臨床治療膝骨關節炎提供可靠的循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 根據PICOS(Participants: 研究對象；Intervention:干預措施；Control:對照；Outcome:結局指標；Study design：研究類型)原則，納入符合以下標準的文獻：①研究對象基線為膝骨關節炎患者診斷標準明確，如1995年美國風濕病協會修訂的KOA診斷標準等，不限性別，年齡，病程；②干預措施：對照組單獨應用針灸加艾灸，試驗組在此基礎上加用針刺治療等，均有明確的劑量和療程；③結局指標為總有效率[總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%]、1個療程后膝關節評分、兩個療程后膝關節評分、WOMAC量表評分、VAS 評分；④研究類型為隨機對照研究(RCTs)，不論采取盲法與否，僅限中英文。排除標準包括：①非臨床研究文獻，如動物實驗，綜述，病例報道等；②重復發表的文獻；③文獻中數據不全、混亂的研究。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane library、Embase、中國知網、維普、萬方數據庫和CBM。文獻檢索僅限于中英文，英文檢索詞為knee osteoarthriti和warm-needlingmoxibustion；中文檢索詞為：溫針灸AND 膝骨關節炎。檢索時間為自建庫到2018年7月6 日。

1.3 資料提取 按照PRISMA 流程圖，由2 位研究者根據納入排除標準獨立篩選文獻，并相互核對，有異議的文獻則與第3位研究人員協商討論解決。用事先設計的EXCEL資料提取表提取信息，內容包括：①納入研究的基本信息；②研究對象的基本情況；③試驗和對照組的方法(兩組的樣本量、療程及治療方法)；④結局指標；⑤文獻的質量評價和研究方法學信息。

1.4 文獻評價 根據Cochrane Handbook 5.0.1 RCT 偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。評價納入文獻的隨機方法、分配是否隱藏、盲法、結果數據的完整性(包括干預前基線水平是否一致、有無退出/失訪的報道和理由、是否進行了ITT 意向分析)、選擇性報告研究結果(對死亡等安全性問題、陰性結果是否進行報道)和其他偏移來源(包括基線不平衡，試驗提前終止等)，每項評價結果分為低風險、不清楚和高風險。針對每篇納入文獻，由2 位評價者獨立進行方法學質量評價，如遇分歧，討論解決。

1.5 統計學分析 采用Stata 14.0 軟件對納入研究進行Meta 分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢出相關文獻共746篇，中文數據庫744篇，英文數據庫2篇。其中CNKI：275篇，VIP：157篇，CBM：206篇，萬方：106篇，PubMed：2篇，Embase：0篇，The Cochrane Library：0 篇。剔除重復文獻469篇，閱讀題目和摘要初篩排除169篇，剩余106篇可能納入研究，下載全文復篩剔除80篇，最終納入定量合成Meta 分析的文獻19篇[3,7-21]，共1943例患者。

2.2 納入研究 試驗的基本特征納入19篇[6-24]合標準的RCT文獻，都是期刊論文，且都是中文文獻，發表時間為2006～2017年，所有病例均來自中國。共納入1943例樣本量，其中試驗組975例，對照組968例。患者年齡為42～72歲，對照組文獻采用針刺等進行治療。見表1。

表1 納入研究試驗的基本特征

續表1

表1 納入研究試驗的基本特征

2.3 結果分析

2.3.1 1個療程后膝關節評分 5項研究[6,8,10-11,24](549例患者)報道了1個療程后膝關節評分，各研究間無統計學異質性(P=0.969，I2=0)，采用隨機效應模型合并效應量進行Meta分析。結果，試驗組患者有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義[WMD=-0.86，95%CI(-1.03，-0.68)，P<0.05]。如圖1所示。

采用Stata軟件對報道1個療程后膝關節評分的5個研究進行敏感性分析，未發現個別研究對總體研究效應存在影響。通過 Begg 法并繪制漏斗圖對 Meta 分析中的偏倚進行檢測，結果顯示：Begg 法檢測結果P=0.806，提示存在發表偏倚的可能性不大；Egger 法檢測結果P=0.431，同樣提示存在發表偏倚的可能性不大。如圖2所示。

2.3.2 兩個療程后膝關節評分 共有7個研究納入分析[6,8,10-11，20,22,24]共1029例樣本量，研究間存在異質性(I2=95.9%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，SMD=-1.93，95%CI[-2.72，-1.15],P<0.001。敏感性分析可見剔除回衛(WMD=3.90，95%CI[-4.24，-3.57])的研究時，異質性消失，前后結果變化較大，但未發生逆轉，可能原因是該研究對照組為玻璃酸鈉注射液(20 mg/次，1 次/d)，與大多數對照組相異。如圖3所示。

采用Stata軟件對報道WOMAC量表評分的5個研究進行敏感性分析，未發現個別研究對總體研究效應存在影響，Stata應用 12.0 統計軟件通過 Begg 法并繪制漏斗圖對 Meta 分析中的偏倚進行檢測，結果顯示：Begg 法檢測結果P=0.462，提示存在發表偏倚的可能性不大。如圖4所示；Egger 法檢測結果P=0.422，同樣提示存在發表偏倚的可能性不大。如圖5所示。

2.3.3 WOMAC量表評分總表 5項研究[14-15,17,21,23](418例患者)報道了WOMAC量表評分，各研究間有統計學異質性(P<0.001，I2=87.7%)，采用隨機效應模型合并效應量進行Meta分析。結果，試驗組患者有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義[WMD=-0.67，95%CI[-1.27，-0.07]，P<0.05]。如圖6所示。

2.3.4 VAS評分 5項研究[9,13,15,18-19](450例患者)報道了VAS評分，各研究間有統計學異質性(P<0.001，I2=95.8%)，采用隨機效應模型合并效應量進行Meta分析。結果，試驗組有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(WMD=-2.20，95%CI[-3.34，-1.06]，P<0.05)。如圖7所示。

3 討論

膝骨關節炎是一種以膝關節退行性病理改變為基礎和軟骨面的繼發性骨質增生改變為主的慢性、進行性膝關節疾病, 臨床上以中老年人居多[25]。臨床上多表現為膝蓋紅腫熱痛，行動時膝蓋酸痛。溫針灸是針刺與艾灸相結合的方法，有溫通經脈、理氣活血之功，對膝骨關節炎此類疼痛有良好的治療效果，為臨床治療膝骨關節炎常用方式[26-27]。

3.1 總體Meta分析 效應Mata分析顯示，溫針灸治療膝骨關節炎的Meta分析顯示，溫針灸在膝骨關節炎治療的有效率方面對比其他治療方法有明顯的優勢。

3.2 其他Meta分析 效應與單純針刺治療以及其他治療方法相比，溫針灸在能夠改善1個療程后膝關節評分、兩個療程后膝關節評分、WOMAC量表評分、VAS 評分，且不良反應較少，并且進一步分析異質性，未存在異質性。對此類研究進行敏感性分析，可發現能明顯影響結果的實驗。本研究納入文獻時間較久遠，患者病程分散，且難以進行統一的隨機分組以及盲法設計，對照組中針刺治療和其他療法的差異容易造成本研究的發表性偏倚。

綜上，溫針灸治療膝骨關節炎的臨床療效的文獻納入標準難以統一，治療效果未能令人滿意，希望今后的臨床研究能夠有更加嚴格的標準，為系統評價此類研究做鋪墊。