乙型肝炎抗病毒治療必須知道的小知識

文·陳軍（中南大學湘雅二醫院）

1.乙型肝炎能不能治？能治好嗎？

很多人認為慢性乙型肝炎無藥可治。患者不去醫院看病，也不去檢查，任其發展。這種觀念是非常錯誤的，慢性乙型肝炎患者一般是需要治療的，而且，有部分患者是可以治愈的。所以，及時的就診和治療是必要的，我們現有治療手段完全可以達到很好的控制病情發展，提高患者生活質量和生存時間的目的。

2.什么時候適合做抗病毒治療？

要根據患者的肝功能情況，如果患者谷丙轉氨酶上升到正常值兩倍以上、有病毒復制，不管是e抗原陽性還是陰性，都需要考慮抗病毒治療。谷丙轉氨酶上升需要排除其他的因素，如果不是合并脂肪肝，是不是因為勞累、飲酒等其他因素。

有明顯的肝纖維化或者肝硬化的情況也是必須抗病毒治療的。肝纖維化或者肝硬化程度我們可以通過無創的瞬時肝臟彈性檢測或者肝組織活檢來進行，也可以通過影像學等來幫助診斷。部分患者會建議做肝活檢來明確診斷，如果有中度炎癥和纖維化也要求抗病毒治療。

如果患者家族中直系親屬，比如父母兄弟姊妹中有肝硬化或者是肝癌的這種家族史的也必須進行抗病毒治療。

3.選擇什么藥物進行抗病毒治療？

目前，我們有兩大類的抗病毒藥物：干擾素和核苷類藥物。干擾素最大的好處就是療程是可以明確的，一般是在一年左右。表面抗原的轉陰率和e抗原轉陰率要明顯高于核苷類藥物。但是干擾素副作用比較大，最常見的就是流感樣癥狀，血細胞下降，以及甲狀腺亢進、精神方面問題等。但是一般在醫生的嚴密觀察之下，這些副作用很多情況下是可以得到控制的。一般都選擇身體狀況比較好，有比較強烈的治愈期望的患者，一般是年輕或者有生育要求人群。

核苷類藥物優點就是可以快速的抑制病毒的復制，副作用相對干擾素小很多。長期堅持服藥，可以保持肝功能的穩定，控制肝臟疾病的進展，明顯地降低肝硬化或者肝癌的發生機率。核苷類藥物需要長期甚至終身的服藥。有的患者覺得自己肝功能正常，DNA也測不到了，然后就把藥停了，這樣做風險很大，隨意停藥之后，病毒復制會恢復，出現病情惡化，甚至肝功能衰竭死亡。如果沒有特殊情況，不建議患者輕易停藥。

核苷類藥物的副作用小，一線抗病毒藥恩替卡韋或者是替諾福韋的耐藥機率非常低。替比夫定常見的一個副作用是引起肌酶升高，嚴重的可以導致肌炎或者神經炎。所以，一般情況下也不把它作為首選。恩替卡韋屬于強效、高基因屏障的藥物，耐藥率是很低的，五年耐藥率只有2%左右。替諾福韋也是屬于強效、高基因屏障的藥物，目前還沒有發現耐藥情況，但替諾福韋長期應用，也可能導致腎小球濾過率下降，血磷下降，在應用的時候，要注意觀察eGFR和血磷變化。

4.使用免疫抑制劑或者腫瘤化療的患者是不是該抗病毒？什么情況下進行抗病毒治療？

使用免疫抑制劑或者腫瘤化療的患者，乙肝病毒很容易被激活造成比較嚴重的后果。我國乙型肝炎診療指南明確規定，對于使用免疫抑制劑或者腫瘤化療的患者，只要乙肝表面抗原陽性，不論HBV DNA高低，都必須進行抗病毒治療。即使這個患者的表面抗原是陰性的，但是核心抗體陽性的這部分患者，也要根據他的實際情況進行抗病毒治療。如果HBV激活的風險屬于高風險（大于10%），如B淋巴細胞活性抑制劑（如利妥昔單抗或奧法木單抗）、蒽環霉素衍生物（如阿霉素、表阿霉素等）或類固醇激素如強的松10～20mg/天持續4周以上或更高劑量者，都必要進行抗病毒治療；對于中低風險的患者，需要密切觀察病毒激活情況，一旦發生病毒激活，立即開始抗病毒治療。抗病毒治療需至少維持至結束免疫抑制劑或化療治療后6個月（對使用 B淋巴細胞活性抑制劑患者至少為12個月）。